만 4세, 체중 16kg 아동이 심방중격결손으로 진단되었을 때 나타나는 청진 소견은?

심방중격결손은 좌심방에서 우심방으로 피가 흘러 우심실을 거치는 폐혈류가 늘어나므로 폐동맥판을 지나는 혈류가 만드는 수축기 잡음이 흉골 좌연 위쪽에서 들리고, 폐동맥판이 늦게 닫혀 제2심음이 호흡과 관계없이 넓게 갈라진다. 결손이 작으면 증상이 없어 학령기에야 발견되기도 한다.

심방중격결손에서는 압력이 높은 좌심방의 피가 결손을 통해 우심방으로 넘어갑니다. 우심방으로 들어온 혈액량이 늘면 우심실을 거쳐 폐동맥으로 나가는 혈류도 함께 늘어납니다. 폐동맥판은 원래 크기 그대로인데 지나가는 피의 양만 많아지니 판막이 상대적으로 좁아진 것처럼 되어 혈류가 빠르게 지나면서 소리를 냅니다. 이 소리가 폐동맥판이 있는 흉골 좌연 위쪽에서 들리는 수축기 잡음입니다. 여기에 우심실이 피를 내보내는 시간이 길어져 폐동맥판이 늦게 닫히면서 제2심음이 넓게 갈라지므로 5번이 정답입니다.
제2심음의 갈라짐은 구분해서 기억해야 합니다. 건강한 아동에게도 숨을 들이쉴 때 제2심음이 잠깐 갈라져 들릴 수 있는데, 이는 흡기에 정맥 환류가 늘어 폐동맥판이 조금 늦게 닫히기 때문이고 숨을 내쉬면 다시 하나로 합쳐집니다. 반면 심방중격결손에서는 좌심방에서 우심방으로 넘어오는 혈류 때문에 호흡과 상관없이 갈라진 상태가 유지됩니다. 그래서 호흡에 따라 변하는지를 확인하는 것이 판단의 열쇠입니다.
오답 선지는 다른 질환의 청진 소견입니다. 1번의 수축기와 이완기에 걸쳐 이어지는 기계음 같은 잡음은 동맥관개존증에서 들리는 연속성 잡음입니다. 2번의 흉골 좌연 아래쪽에서 들리는 크고 거친 수축기 잡음은 심실중격결손의 전형적인 소견으로, 같은 흉골 좌연이라도 위쪽과 아래쪽이 가리키는 질환이 다릅니다. 3번의 심첨부에서 들리는 고음의 이완기 잡음은 판막이 제대로 닫히지 않아 피가 거꾸로 새는 역류에서 들리는 소리로 잡음의 시기 자체가 다릅니다. 4번처럼 제2심음이 하나로 크게 들리는 것은 폐동맥 압력이 높아진 상태에서 나타나는 소견이라 결손이 만들어 내는 초기 양상과 맞지 않습니다.
임상에서 놓치기 쉬운 점은 증상이 없다는 사실 자체입니다. 결손이 작으면 잘 먹고 잘 자라기 때문에 건강검진에서 잡음이 우연히 발견되기 전까지 모르고 지내는 경우가 많습니다. 대신 잦은 호흡기 감염이나 또래보다 쉽게 지치는 모습이 단서가 되기도 하므로 성장 곡선과 활동량을 함께 살피고, 치료하지 않은 채 오래 두면 성인기에 폐동맥 압력 상승과 부정맥으로 이어질 수 있음을 부모에게 설명합니다.