쌕쌕거림과 호흡곤란이 갑자기 심해진 천식 아동에게 먼저 투여할 약물은?

천식 급성 악화 시 기관지 수축을 즉시 완화하는 속효성 흡입 기관지확장제(SABA)를 먼저 투여한다.

천식 급성 악화(asthma exacerbation)는 기저 증상이나 폐기능이 평소보다 급격히 나빠진 상태를 말합니다. 쌕쌕거림(wheezing)과 호흡곤란(dyspnea)이 갑자기 심해졌다면 기도 평활근 경련과 기도 점막 부종, 분비물 증가로 기도 내경이 빠르게 좁아지고 있다는 신호입니다. 이때 가장 먼저 선택하는 약물은 속효성 흡입 기관지확장제, 즉 속효성 베타2 작용제(short-acting beta2 agonist, SABA)입니다.

SABA는 흡입 후 수 분 이내에 기도 평활근의 베타2 수용체를 자극하여 세포 내 cAMP를 증가시키고, 그 결과 평활근이 이완되면서 좁아진 기도를 빠르게 넓혀줍니다. 천식 악화로 인한 호흡곤란의 가장 직접적인 원인인 기관지 수축을 즉각적으로 완화하므로, 증상이 갑자기 심해진 시점의 첫 번째 구제 약물(reliever)로 사용합니다. 근거 자료에서도 12세 이상 환자의 가정 관리에서 ICS/LABA 유지요법 중 formoterol을 포함하지 않는 경우 SABA를 사용하도록 제시하고 있습니다 ^[1].

다만 2024 GINA 가이드라인은 천식의 장기적인 염증 조절 관점에서 핵심! 모든 성인과 청소년 천식 환자에게 SABA 단독 치료를 권고하지 않으며, 흡입 코르티코스테로이드(inhaled corticosteroid, ICS)를 포함한 약제를 사용하도록 권고합니다 ^[2]. 이는 SABA가 증상은 빠르게 완화하지만 기도 염증 자체를 조절하지 못하고, SABA 단독 사용 시 중증 악화 위험이 증가할 수 있기 때문입니다. 그러나 이는 유지 요법(maintenance therapy)의 원칙이고, 지금처럼 급성으로 증상이 악화된 순간의 즉각적인 증상 완화에는 SABA가 우선입니다.

보기별로 급성 악화 시점에서의 역할을 비교하면 다음과 같습니다.

약물	급성 악화 시 역할	작용 발현	적용 시점
속효성 흡입 기관지확장제(SABA)	기도 평활근 이완으로 기관지 확장	수 분 이내	급성 악화 시 첫 번째 구제 약물
흡입 코르티코스테로이드(ICS)	기도 염증 조절	수 일~수 주	유지 요법 및 악화 예방
경구 류코트리엔 조절제	류코트리엔 매개 염증 차단	수 시간~수 일	유지 요법의 보조
경구 항히스타민제	히스타민 매개 알레르기 반응 억제	수십 분~수 시간	알레르기 비염 등 동반 증상
경구 진해제 시럽	기침 반사 억제	수십 분	천식 급성 악기에는 권장되지 않음

흡입 코르티코스테로이드(ICS)는 천식의 근본 병태생리인 기도의 만성 염증을 조절하는 가장 중요한 유지 약물입니다. 2024 GINA 가이드라인은 성인과 청소년에서 ICS를 포함한 약제를 기본으로 사용하도록 강조하고 있습니다 ^[2]. 그러나 ICS는 염증 반응을 억제하여 기도 과민성을 낮추는 데 수 일 이상의 시간이 필요하므로, 지금 당장 호흡곤란이 심해진 아동에게 먼저 투여하여 즉각적인 증상 완화를 기대하기는 어렵습니다.

경구 류코트리엔 조절제(leukotriene receptor antagonist)는 류코트리엔이 기도 평활근 수축과 염증을 유발하는 경로를 차단하지만, 역시 효과 발현이 빠르지 않고 급성 기관지 수축을 즉시 되돌리는 약물은 아닙니다. 경구 항히스타민제는 알레르기성 비염이나 두드러기 등 히스타민 매개 증상에는 효과적이나, 천식 급성 악화의 주된 기전인 기도 평활근 수축을 직접 완화하지 못합니다.

경구 진해제 시럽은 천식 악화 시 기침을 억제하는 목적으로 사용해서는 안 됩니다. 혼동 주의! 천식 악화에서 기침은 기도 폐쇄와 염증에 대한 방어적 반응이므로, 진해제로 기침만 억제하면 분비물 배출이 어려워지고 증상 악화를 가릴 수 있습니다.

급성 악화가 중증인 경우에는 SABA 흡입에 더해 전신 스테로이드(systemic corticosteroid)를 함께 사용합니다. 소아 천식 악화에서 경구 코르티코스테로이드(oral corticosteroid, OCS)는 중등도~중증 악화의 치료에 필수적인 약물이며, 기도 염증을 줄여 재발과 입원 필요성을 낮추는 역할을 합니다 . 또한 중증 악화에서는 SABA에 흡입 이프라트로피움 브로마이드(ipratropium bromide)를 추가하기도 하는데, 이는 항콜린제로서 SABA와 다른 기전으로 기관지 확장을 보강합니다 . 다만 이 약물들은 첫 번째 구제 약물인 SABA 투여 후 증상이 충분히 호전되지 않거나 중증 악화일 때 추가하는 2차 약제입니다.

쌕쌕거림과 호흡곤란이 갑자기 심해진 천식 아동에게는 기관지 수축을 가장 빠르게 완화하는 속효성 흡입 기관지확장제(SABA)를 먼저 투여하고, 이후 증상의 중증도에 따라 전신 스테로이드나 이프라트로피움 추가를 고려합니다. ICS는 급성 증상을 즉시 완화하는 약물이 아니라 악화를 예방하는 유지 약물이라는 점에서, 급성 악화 시점의 우선순위와 역할을 구분하여 기억해야 합니다.