A patient with advanced progressive illness states that remaining at home matters more than maximizing walking distance. The plan of care should MOST appropriately:

치료는 환자가 중요하게 여기는 가치에 맞춘다. 집에 머무는 것을 가능하게 하는 이동·안전·가정 내 활동을 목표로 재설정한다.

말기 진행성 질환(advanced progressive illness)을 가진 환자가 “걷는 거리를 늘리는 것보다 집에 남아 있는 것이 더 중요하다”고 명시적으로 이야기한 상황은, 재활 목표 설정의 우선순위를 기능 향상 자체가 아니라 환자의 가치와 삶의 맥락에 두어야 함을 보여준다. 물리치료에서 보행 거리 증가는 흔히 주요 결과 지표로 간주되지만, 말기 환자에서는 치료의 초점이 ‘최대 기능 회복’에서 ‘환자가 정의한 삶의 질과 장소 기반 돌봄’으로 전환되어야 한다.

근거 자료 ^[2]는 생명을 위협하는 질환을 가진 성인과 가족 돌봄 제공자를 대상으로 선호하는 돌봄 장소와 실제 임종 장소가 어떻게 전개되는지를 종단적으로 탐색한 연구이다. 이 연구는 환자가 선호하는 돌봄 장소(preferred place of care)와 임종 장소(preferred place of death)가 시간에 따라 변할 수 있으며, 현실과의 정합성 여부가 환자의 경험에 중요한 영향을 미친다고 설명한다. 환자가 “집에 남아 있는 것”을 우선 가치로 진술한 경우, 치료 계획은 이 선호를 존중하는 방향으로 구성되어야 하며, 보행 거리 향상이라는 기능적 목표는 그 가치를 지지하는 범위 안에서만 의미를 가진다.

근거 자료 ^[3]은 말기 비암성 질환과 중증 노쇠(severe frailty) 환자를 대상으로 한 가정 기반 완화의료 프로그램(Programme IMPACT)을 평가한 연구이다. 이 프로그램은 집을 돌봄 장소나 임종 장소로 선호하는 환자를 등록하여 증상 조절, 선호하는 돌봄 장소의 실현, 급성기 의료 이용 감소를 목표로 하였다. 이는 집에 머무는 것을 우선시하는 환자에게 가정 내 이동(transfer)과 일상 활동을 지지하는 중재가 핵심이 된다는 점을 뒷받침한다. 즉, 물리치료사는 보행 거리라는 단일 지표에 집착하기보다, 환자가 집에서 안전하게 생활하는 데 필요한 이동 능력과 환경적 지지에 초점을 맞추어야 한다.

근거 자료 ^[4]는 진행성 심부전을 가진 고령 환자에서 치료 목표와 치료 비례성(proportionality)에 대한 의사결정이 복잡하며, 질병 중심의 기존 경로만으로는 충분히 다루어지지 않는다고 지적한다. 이는 말기 환자의 재활 목표가 ‘기능 회복’이라는 재활의 전통적 틀 안에서만 평가되어서는 안 된다는 점을 시사한다. 환자의 진술이 재활 목표처럼 보이지 않는다고 해서 퇴원시키거나(보기 3), 가족의 선호로 환자의 의사를 대체하는 것(보기 4)은 환자 중심 의사결정 원칙에 위배된다. 보기 2처럼 최대 보행 거리를 계속 일차 목표로 고집하는 것도 환자가 밝힌 가치와 충돌한다.

따라서 가장 적절한 계획은 환자가 집에 남아 생활하는 것을 지지하는 이동(transfer)과 가정 내 활동(home activities)을 우선순위에 두는 것이다. 이는 근거 자료 ^[1]에서 강조된 ‘what matters’ 대화의 개념과도 연결된다. 수술 전 노쇠 환자에서 환자의 목표, 가치, 돌봄 선호도를 확인하고 치료 계획에 통합하는 것이 중요하다는 이 연구의 관점은, 말기 환자의 물리치료 목표 설정에도 동일하게 적용된다. 기능 지표의 향상이 아니라 환자가 중요하게 여기는 것(what matters)에 치료의 초점을 맞추는 것이 환자 중심 재활의 핵심이다.