During confrontation testing, a patient misses targets in the left half of the visual field of both eyes. This finding MOST suggests a lesion:

양안에서 같은 쪽 시야가 소실되면 시교차 뒤(반대편 반구)의 병변이다. 시신경 병변은 한쪽 눈만 침범해 구분된다.

시각경로 병변 위치에 따른 시야결손 양상은 물리치료사 국가고시에서 신경계 평가 및 재활의 기초가 되는 핵심 개념이다. 대면검사(confrontation testing)는 침상 옆에서 빠르게 시야결손을 선별하는 방법으로, 검사자와 환자가 서로 마주 본 상태에서 검사자가 손가락이나 물체를 사분면별로 제시하며 환자가 인지하는지 확인한다. 문제에서 환자가 양쪽 눈 모두에서 좌측 절반의 시야 표적을 놓친다는 것은 좌측 동측 반맹(left homonymous hemianopia)을 의미한다.

시각정보는 망막에서 시작하여 시신경(optic nerve)을 지나 시신경교차(optic chiasm)에서 부분 교차한 뒤, 시신경로(optic tract)와 외측슬상핵(lateral geniculate nucleus)을 거쳐 대뇌의 시각피질(visual cortex)로 전달된다. 시신경교차 이후의 경로에는 각 눈의 같은 쪽 절반 시야 정보가 함께 주행하므로, 이 부위의 병변은 양안에 동일한 방향의 시야결손을 일으킨다. 우측 대뇌 반구의 시각로 또는 후두엽 병변은 양안의 좌측 시야 정보 처리를 담당하므로 좌측 동측 반맹이 나타난다. 따라서 정답은 시신경교차 후방, 우측 대뇌 병변이다.

보기 1의 좌측 시신경 병변은 좌측 눈에만 완전 또는 부분 시야결손을 일으키며, 우측 눈은 정상이다. 보기 2의 시신경교차 병변은 양측 망막의 비측(내측) 섬유가 교차하는 지점이므로 양이측 반맹(bitemporal hemianopia)이 발생한다. 근거 자료 ^[1]에서 특발성 두개내압상승(IIH) 환자가 시신경교차 압박을 시사하는 양이측 반맹을 보인 사례가 제시되어 있는데, 이는 교차 부위 병변의 전형적 패턴을 뒷받침한다. 보기 3의 좌측 망막 병변 역시 좌측 눈에만 국한된 시야결손을 유발한다.

시신경교차 후방 병변에서 나타나는 동측 반맹은 단순한 시야결손에 그치지 않고, 시간이 지나면 망막 신경절세포의 역행성 연접변성(retrograde trans-synaptic degeneration, RTSD)으로 이어질 수 있다. 근거 자료 ^[2]의 체계적 문헌고찰은 후교차부 뇌졸중 이후 광간섭단층촬영(OCT)으로 망막층의 점진적 소실이 관찰된다고 보고하였다. 이는 후시신경로(post-geniculate visual pathway) 손상이 망막세포까지 역행성으로 영향을 미친다는 근거이다. 근거 자료 ^[3]의 증례에서도 좌측 측두엽 종양 절제술 후 우측 동측 반맹이 발생한 환자에서 OCT상 양안의 상응하는 망막 신경절세포층 얇아짐이 확인되어, 후교차부 병변이 망막 구조 변화까지 유발함을 보여준다.

시신경교차 자체의 병변은 주로 뇌하수체 거대선종(pituitary macroadenoma)에 의한 압박으로 발생한다. 근거 자료 ^[4]의 메타분석은 내시경적 경비강 접형동 수술(endoscopic endonasal transsphenoidal surgery, EETS) 후 시야결손이 호전될 수 있음을 보고하였는데, 이는 시신경교차 압박이 해소되면 시야가 회복될 가능성이 있음을 시사한다. 반면 후교차부 병변에 의한 동측 반맹은 뇌졸중이나 종양 절제 등으로 뇌 조직 자체가 손상된 경우가 많아, 시야결손의 회복이 제한적일 수 있다.

국가고시 관점에서 시야결손의 해부학적 국소화는 병변 위치를 묻는 문제로 자주 출제된다. 핵심은 교차 이전 병변은 단안 시야결손, 교차 병변은 양이측 반맹, 교차 이후 병변은 반대쪽 동측 반맹이라는 원칙이다. 양안에서 같은 방향의 시야결손이 확인되면 병변은 반드시 시신경교차 후방, 즉 결손 시야의 반대쪽 대뇌 반구에 있다고 판단한다. 물리치료 평가 시 대면검사로 동측 반맹이 의심되면 뇌졸중, 외상성 뇌손상, 뇌종양 등 중추신경계 병변을 염두에 두고 정밀 신경학적 평가와 영상의학적 검사가 필요하다. 재활 중재에서는 환자의 결손 시야 방향으로 물건을 배치하거나 보행 시 머리 회전을 유도하는 보상 전략을 적용하며, 시각 주의 훈련과 안전한 환경 조성이 동반되어야 한다.