Which finding MOST distinguishes a peripheral facial nerve palsy from a central facial weakness after stroke?

이마는 양측 대뇌 지배를 받아 중추성 병변에서는 보존되고, 말초성 안면신경마비에서는 이마 주름이 안 잡힌다. 입꼬리 처짐만으로는 감별되지 않는다.

말초성 안면신경마비와 중추성 안면마비를 감별하는 가장 핵심적인 신경해부학적 근거는 얼굴 윗부분, 특히 이마 근육(전두근, frontalis)을 지배하는 신경로가 양측성인지 일측성인지에 있습니다. 안면신경핵의 윗부분(상부 안면신경핵)은 양측 대뇌피질로부터 피질연수로(corticobulbar tract) 입력을 받지만, 아랫부분(하부 안면신경핵)은 반대쪽 대뇌피질로부터만 입력을 받습니다. 따라서 중추성 병변(예: 뇌졸중으로 인한 피질연수로 손상)에서는 반대쪽 얼굴 아랫부분의 마비가 나타나지만, 이마 근육은 동측과 반대쪽 양쪽에서 모두 신경지배를 받으므로 이마 주름을 지을 수 있는 능력이 보존됩니다. 반면 말초성 병변(예: 벨마비)에서는 안면신경핵 또는 안면신경 자체가 손상되므로 얼굴 위·아래 전체에 걸쳐 일측성 마비가 나타나 이마 주름을 만들 수 없게 됩니다 ^[1].

이 문제에서 이마 주름을 지을 수 없는지(inability to wrinkle the forehead) 여부는 말초성과 중추성 안면마비를 구분하는 고전적이면서도 가장 신뢰할 수 있는 감별 지표입니다. 보기 3번은 손상된 쪽 이마의 움직임 소실을 직접적으로 묻고 있으며, 이는 말초성 안면신경마비에서만 관찰되는 소견입니다. 보기 1번의 뺨 감각 저하는 안면신경이 아닌 삼차신경의 기능과 관련되므로 안면마비 자체를 감별하는 기준이 되지 못합니다. 보기 2번의 혀 편위는 설하신경(hypoglossal nerve) 손상 시 나타나는 소견으로, 중추성 병변에서는 병변 반대쪽으로 혀가 편위되고 말초성 병변에서는 병변 쪽으로 편위되지만, 안면마비의 말초성 대 중추성 감별에는 직접적인 기준이 아닙니다. 보기 4번의 입꼬리 처짐은 얼굴 아랫부분 마비로 인해 말초성과 중추성 모두에서 나타날 수 있어 감별력이 없습니다.

다만 최근 증례보고들에 따르면, 이러한 고전적 감별 규칙에는 중요한 예외가 존재합니다. 뇌량 팽대(splenium) 경색과 같은 천막상부(supranuclear) 병변에서도 이마를 포함한 얼굴 전체의 말초형 마비가 나타날 수 있다는 보고가 있습니다 ^[1]. 또한 교뇌(pons) 출혈이나 열공성 교뇌 경색(lacunar pontine infarct)은 안면신경핵 또는 안면신경 섬유를 직접 침범하여 말초형 안면마비를 유발할 수 있는데, 이는 벨마비와 임상 양상이 거의 동일하여 신경영상 검사 없이는 감별이 어렵습니다 ^[2][3]. 특히 고혈압, 당뇨병, 흡연력 등 뇌혈관질환 위험인자를 가진 환자에서 점진적으로 진행하는 안면마비가 나타난다면, 벨마비로 단정하기 전에 뇌졸중 가능성을 반드시 고려해야 합니다 ^[2]. 급성 말초성 안면마비의 약물 치료 전략을 다룬 최신 문헌에서도 진단 과정에서 이러한 신경학적 감별의 중요성이 강조됩니다 ^[4].

국가고시 관점에서는 이마 주름 보존 여부가 말초성과 중추성 안면마비를 감별하는 가장 중요한 단일 소견이라는 점을 우선적으로 기억해야 합니다. 그러나 임상 실무에서는 고전적 규칙에만 의존하지 말고, 뇌혈관질환 위험인자나 비전형적 발병 양상이 동반된 경우 뇌 영상 검사를 통한 확인이 필요하다는 점도 함께 숙지해야 합니다.