A patient asked to draw a clock face places all the numbers crowded on the right side of the circle. This finding MOST suggests:

그림 내용이 한쪽으로 몰리면 반대쪽 공간에 대한 주의 결핍(무시) 을 시사한다. 순수한 시야 결손이나 언어 문제와는 구분된다.

정답 해설
시계 그리기 검사(Clock Drawing Test, CDT)에서 숫자들이 원의 한쪽, 특히 오른쪽에만 몰려서 배치되는 오류는 왼쪽 공간 무시(left-sided spatial inattention)를 시사하는 대표적인 소견이다. 이는 우반구 두정엽 손상에서 흔히 나타나는 편측 공간 무시(unilateral spatial neglect, USN)의 한 형태로, 환자가 왼쪽 공간에 주의를 기울이지 못해 시계판의 왼쪽 절반을 비워 두거나 모든 숫자를 오른쪽으로 밀어 넣는 양상을 보인다.

병태생리적 기전
편측 공간 무시는 시각 입력 자체의 결손이 아니라 공간 주의(spatial attention)의 편향에서 비롯된다. 우반두정엽은 양쪽 시야의 공간 표상을 통합하는 역할을 하는데, 이 부위가 손상되면 좌측 공간에 대한 주의 배분이 선택적으로 저하된다. 따라서 말초 시각로나 일차 시각피질은 정상이어도, 뇌가 왼쪽 공간 정보를 의식적 표상으로 통합하지 못한다. 시계 그리기 과제는 자발적 묘사(spontaneous drawing)를 요구하므로, 환자는 자신이 인지하는 공간 표상에 따라 숫자를 배치하게 되고 그 결과 오른쪽으로 치우친 배열이 나타난다.

감별 진단 포인트
보기 2의 말초 시야 결손은 한쪽 눈에 국한된 시각로 병변에서 발생하며, 시계 그리기처럼 양안을 모두 사용하는 과제에서는 정상 눈이 결손을 보상하므로 전체 원의 한쪽이 비는 양상으로 나타나지 않는다. 보기 3의 표현성 언어장애는 쓰기 산출의 언어적 측면에 영향을 주지만 숫자의 공간적 배열 오류를 설명하지 못한다. 보기 4의 단기 언어기억 결손은 숫자를 기억해 내는 데 어려움을 줄 수 있으나, 모든 숫자를 한쪽에 몰아 그리는 공간 편향과는 무관하다.

임상 적용
시계 그리기 검사에서 숫자의 공간적 편향이 관찰되면 선 나누기 검사(line bisection), 별 지우기 검사(star cancellation), 꽃 그림 따라 그리기(daisy copying) 등 편측 무시 평가 배터리를 함께 시행하여 진단을 확정한다. Crespi 등^[2]의 가이드라인은 무시 평가에서 좌우 편향을 정량화하는 회귀 기반 규준을 제시하고 있으며, Beckmann 등^[3]은 행동 무시 검사(BIT/NET)의 자동 채점 도구가 수기 채점의 진단적 불일치를 줄일 수 있음을 보고하였다. Banik 등^[1]은 시계 그리기 오류를 여섯 범주로 분류하면서 공간 오류(spatial error)가 치매 및 경도인지장애에서 질환 간 변별에 유용한 질적 지표가 될 수 있음을 제시하였다. Crisci 등^[4]의 체계적 문헌고찰에서도 구성 실행 장애(constructional apraxia)의 질적 오류 분석이 신경퇴행성 질환의 감별에 기여할 수 있다고 보고하였다.