A patient with persistent pain and a history of opioid use disorder is starting rehabilitation. Which approach is MOST appropriate?

단계적 활동·교육 등 비약물 전략을 중심으로 의료팀과 조율한다. 약물 용량 조정은 물리치료사의 범위가 아니며, 병력을 이유로 치료를 거부하는 것도 적절하지 않다.

통증이 지속되는 환자이면서 아편유사제 사용 장애(opioid use disorder, OUD) 병력이 있는 경우, 재활 초기 접근은 통증 조절과 중독 재발 방지를 동시에 고려해야 합니다. 이 환자군에서는 통증 자체가 아편유사제 갈망(craving)을 유발하는 강력한 내부 단서로 작용할 수 있습니다. 아편유사제 사용 장애가 있는 만성 통증 환자에서 갈망은 약물 오남용과 밀접한 연관이 있으며, 통증 강도가 높을수록 갈망 수준도 함께 상승하는 경향이 보고됩니다 ^[1]. 따라서 통증을 단순히 약물로 억누르기보다는 비약물적 전략으로 관리하는 것이 재발 위험을 낮추는 핵심입니다.

가장 적절한 접근은 비약물적 중재(nonpharmacologic strategies)와 단계적 활동(graded activity)을 중심으로 재활을 구성하고, 처방의·중독의학팀·심리상담사 등 다학제 치료팀(care team)과 적극적으로 소통하는 것입니다. 단계적 활동은 환자가 견딜 수 있는 수준에서 시작해 점진적으로 활동량을 늘리는 방식으로, 통증 악화에 대한 두려움을 줄이고 자기효능감을 높이는 데 효과적입니다. 통증 재활 프로그램에 참여한 환자들을 대상으로 한 구조방정식 모델 연구에서도 갈망은 통증 관련 요인들과 복합적으로 얽혀 있어, 단일 약물 조절보다는 통합적 재활 접근이 필요함을 시사합니다 ^[1].

수동적 치료만 단독으로 적용하는 것은(보기 1) 단기적인 안정감은 줄 수 있지만 환자의 능동적 대처 능력을 키우지 못하고, 통증-회피 순환을 강화할 수 있어 부적절합니다. 아편유사제 용량을 증량하는 접근(보기 3)은 OUD 병력이 있는 환자에서 갈망과 내성(tolerance)을 악화시키고 과다복용 위험을 높일 수 있습니다. 모바일 헬스 중재에 대한 체계적 문헌고찰에서도 만성 통증 환자의 아편유사제 사용을 줄이고 비약물적 관리를 강화하는 방향의 근거가 축적되고 있으며, 이는 약물 증량보다 비약물적 전략을 우선 고려해야 한다는 임상 흐름과 일치합니다 ^[2]. 물질 사용 병력을 이유로 치료를 거부하는 것은(보기 4) 윤리적으로도, 임상적으로도 타당하지 않습니다. OUD 환자는 수면 장애 등 동반 증상이 흔하고, 부프레노르핀(buprenorphine) 같은 약물 치료를 받는 동안에도 수면 관련 약물이 병용되는 사례가 많아 다학제적 평가와 조율이 더욱 중요합니다 ^[3].

또한 OUD 환자에서 약물 단서에 노출될 때 갈망이 유발되는 기전을 고려하면, 재활 과정에서 통증이라는 내부 단서가 갈망으로 이어지지 않도록 인지행동적 전략과 활동 조절을 병행하는 것이 필요합니다. 파일럿 무작위 대조시험에서는 약물 단서에 대한 재구성(reconsolidation)과 미래 지향적 사고(episodic future thinking)를 결합한 중재가 갈망과 지연 할인(delay discounting)에 긍정적 변화를 유도할 가능성을 보여, 비약물적 심리·행동 중재가 OUD 환자의 자기조절 능력 향상에 기여할 수 있음을 시사합니다 ^[4]. 이러한 근거들은 통증과 중독이 공존하는 환자에서 약물 의존도를 높이기보다는 행동적·심리적·신체적 요소를 통합한 재활이 우선되어야 함을 뒷받침합니다.