A patient after solid organ transplant on long-term immunosuppressants has which relevant musculoskeletal risk?

이식 후 면역억제 요법에는 스테로이드가 흔히 포함되어 골소실과 근위부 근병증이 생긴다. 감염 위험도 일반 인구보다 높다.

고형장기이식(solid organ transplant) 후 장기간 면역억제제를 복용하는 환자에서 가장 관련성이 높은 근골격계 위험은 코르티코스테로이드 관련 골다공증과 근병증이다. 이식 후 유지요법의 핵심인 칼시뉴린 억제제(calcineurin inhibitor, CNI)와 병용되는 글루코코르티코이드는 골형성 억제와 골흡수 촉진을 통해 골밀도를 감소시키고, 근위근 약화를 특징으로 하는 스테로이드 유발 근병증을 일으킬 수 있다. 따라서 보기 1번이 정답이다.

병태생리적 기전

코르티코스테로이드는 조골세포(osteoblast)의 세포자멸사(apoptosis)를 유도하고 파골세포(osteoclast)의 수명을 연장시켜 골교체율을 불균형하게 만든다. 또한 장에서 칼슘 흡수를 저해하고 신장에서 칼슘 배설을 증가시켜 이차성 부갑상샘기능항진증을 유발함으로써 골소실을 가속화한다. 이식 초기 수개월 동안 골밀도 감소가 가장 빠르게 진행되며, 특히 해면골(trabecular bone)이 풍부한 척추체와 대퇴골 근위부에서 취약 골절 위험이 높아진다. 스테로이드 근병증은 주로 제2형 근섬유(type II muscle fiber)의 위축과 단백질 이화작용 증가로 나타나며, 고관절 주위 근육과 대퇴사두근 같은 근위근의 대칭적 약화가 특징이다^[1][2].

임상 양상과 물리치료적 접근

이식 환자의 근골격계 평가에서는 골다공증성 압박골절, 고관절 골절, 근위근 약화로 인한 기능 저하를 함께 고려해야 한다. CIPS(calcineurin inhibitor-induced pain syndrome)도 CNI 계열 약물인 타크로리무스(tacrolimus)나 사이클로스포린(cyclosporine) 복용 환자에서 드물게 발생할 수 있는 합병증으로, 양측 하지의 심한 통증과 MRI상 골수부종(bone marrow edema)을 특징으로 한다. 기전으로는 골내 혈관수축과 골대사 변화가 제시되며, 통증 때문에 보행과 체중부하 운동이 제한될 수 있어 물리치료사는 감별에 유의해야 한다^[1].

운동치료는 골밀도 유지와 근력 회복을 위해 체중부하 유산소 운동과 점진적 저항운동을 병행하는 것이 원칙이다. 다만 골다공증이 진행된 환자에서는 척추 굴곡을 유발하는 운동이나 고강도 충격성 활동은 척추 압박골절 위험을 높이므로 피해야 한다. 근병증이 동반된 경우 저강도에서 시작해 피로를 모니터링하며 점진적으로 부하를 올리는 방식이 안전하다. 이식 환자는 면역억제 상태이므로 운동 강도 설정 시 감염 예방을 위한 위생 관리와 환자 교육도 함께 이루어져야 한다^[2].

오답 분석

보기 2번의 "약물로 인한 골밀도 증가"는 병태생리와 반대이다. 코르티코스테로이드와 일부 면역억제제는 골밀도를 감소시키는 방향으로 작용한다. 보기 3번의 "힘줄 인장강도 개선" 역시 근거가 없으며, 오히려 스테로이드는 콜라겐 합성을 저해해 힘줄 약화와 파열 위험을 높일 수 있다. 보기 4번의 "일반 인구보다 감염 위험 감소"는 면역억제제의 작용 기전과 정면으로 배치된다. 면역억제제는 T세포와 B세포 기능을 억제하므로 감염 위험은 오히려 증가하며, 이는 물리치료 중 환자 접촉과 운동 환경 관리에서 반드시 고려해야 할 요소이다^[2].