A patient taking an ACE inhibitor reports a persistent dry cough with no fever or sputum. Which action is MOST appropriate?

마른기침은 ACE 억제제의 알려진 부작용이다. 분비물 저류로 오인해 기도청결술을 시작하지 않고 보고한다. 약을 임의로 중단시키는 선지는 범위를 벗어난다.

임상적 상황
ACE inhibitor를 복용 중인 환자가 발열이나 객담 없이 지속되는 마른기침을 호소한다. 이 상황에서 가장 적절한 조치는 증상을 기록하고 의료진에게 약물 부작용 가능성으로 알리는 것이다.

해설
ACE inhibitor는 안지오텐신전환효소(angiotensin-converting enzyme, ACE)를 억제하여 안지오텐신 II 생성을 줄이고 브래디키닌(bradykinin) 분해를 감소시킨다. 브래디키닌은 기도에서 프로스타글란딘과 substance P를 증가시켜 기침 반사를 유발하는 주요 매개 물질이다. 이 때문에 ACE inhibitor 복용 환자에서 발열이나 객담 없이 마른기침이 발생하는 것은 비교적 흔한 약물 부작용이며, 발생률은 5%–35%로 보고된다 ^[2]. 기침은 약물 시작 후 수주에서 수개월 내에 나타날 수 있고, 약물을 중단하면 대개 호전된다.

ACE inhibitor 유발 기침은 감염이나 기도 분비물 저류와는 병태생리가 다르다. 발열과 객담이 없다는 점은 감염성 기도 질환이나 분비물 정체보다 약물 부작용 가능성을 더 강하게 시사한다. 따라서 기도 분비물 제거를 위한 기도 청결 기법(airway clearance technique)은 이 환자에게 일차적으로 필요한 중재가 아니다. 운동 유발성 기관지 수축으로 단정하는 것도 근거가 부족하며, 약물 부작용을 간과하게 만든다.

환자가 임의로 약물을 즉시 중단하도록 안내하는 것은 부적절하다. ACE inhibitor는 고혈압과 심혈관 질환에서 일차 치료제로 사용되며 ^[1], 갑작스러운 중단은 혈압 조절 실패나 심혈관 사건 위험을 높일 수 있다. 약물 중단 여부는 의료진이 환자의 혈압 조절 상태, 적응증, 대체 약물(예: 안지오텐신 II 수용체 차단제) 가능성 등을 종합적으로 판단해 결정해야 한다. 물리치료사는 환자의 증상을 정확히 기록하고 의료진에게 약물 부작용 가능성으로 보고하는 것이 가장 적절한 역할이다.

임상 적용
물리치료 평가 시 환자가 복용 중인 약물 목록을 확인하는 것은 호흡기 증상의 원인을 감별하는 데 중요하다. ACE inhibitor 복용 환자에서 발열이나 화농성 객담 없이 마른기침이 지속된다면, 약물 부작용 가능성을 의무기록에 남기고 의료진과 공유해야 한다. 특히 심혈관계 질환으로 ACE inhibitor를 복용하는 환자는 심장재활이나 호흡재활 프로그램에 참여하는 경우가 많으므로, 운동 중 기침이 발생하더라도 운동 유발성으로만 단정하지 말고 약물 복용력을 반드시 확인해야 한다. ACE inhibitor 유발 기침은 약물 중단 후 호전되는 경과를 보이지만, 드물게는 혈관부종(angioedema)과 같은 생명을 위협하는 부작용도 발생할 수 있으므로 ^[3] 증상을 가볍게 여기지 않고 의료진에게 알리는 것이 안전하다.