Sustained ankle clonus elicited by rapid dorsiflexion MOST indicates:

지속성 클로누스 = 상위운동신경원(UMN) 병변 징후. 하행 억제 소실로 신장반사가 과활동한 결과이며 반사항진·Babinski 양성과 함께 나타난다.

족관절의 지속적 간대경련(sustained ankle clonus)은 발목을 빠르게 배측굴곡(rapid dorsiflexion)시켰을 때 비복근-가자미근 복합체(gastrocnemius-soleus complex)가 리듬성으로 반복 수축하는 현상이다. 이는 단순한 심부건반사의 항진이 아니라, 상위운동신경원 병변(upper motor neuron lesion, UMN lesion)에서 나타나는 대표적인 상위운동신경원 징후(upper motor neuron sign)로 분류된다. 정답은 1번, 상위운동신경원 병변이다.

병태생리 기전

간대경련은 척수 반사궁(spinal reflex arc)의 흥분성이 비정상적으로 증가하여 발생한다. 정상적으로 대뇌피질과 뇌간에서 기원하는 하행성 억제 신호(descending inhibitory input)가 척수 앞뿔(anterior horn)의 알파운동신경원(alpha motor neuron)과 사이신경원(interneuron)의 과도한 흥분을 억제한다. 그러나 뇌졸중, 척수손상, 다발성경화증 등으로 겉질척수로(corticospinal tract)가 손상되면 이 하행성 억제가 소실된다. 그 결과 근방추(muscle spindle)에서 기원한 Ia 구심성 신호가 알파운동신경원을 과도하게 탈분극시키고, 신장반사(stretch reflex)의 역치가 낮아지며, 동일한 신장 자극에 대해 운동신경원이 반복적으로 발화하게 된다. 발목의 빠른 배측굴곡은 비복근-가자미근 복합체를 갑작스럽게 신장시켜 이 과흥분된 신장반사 회로를 반복적으로 작동시키므로, 근육이 리듬성으로 수축과 이완을 반복하는 간대경련이 유발된다.

상위운동신경원 병변의 임상적 맥락

상위운동신경원 병변은 척수 앞뿔 세포체와 그 원심성 축삭을 제외한, 대뇌피질 운동영역부터 척수 앞뿔까지의 운동 경로 어느 부위에서든 발생할 수 있다. 대표적 원인으로는 뇌졸중, 척수손상, 다발성경화증, 외상성 뇌손상 등이 있다. 상위운동신경원 병변에서는 간대경련 외에도 경직(spasticity), 심부건반사 항진(hyperreflexia), 바빈스키 징후(Babinski sign), 그리고 근력 약화가 함께 나타난다. 특히 경직은 속도 의존성 근긴장도 증가(velocity-dependent increase in muscle tone)로 정의되며, 간대경련은 경직이 심한 환자에서 신장반사가 극도로 항진되었을 때 관찰되는 현상이다. 지속적 간대경련(sustained clonus)은 자극을 주는 동안 멈추지 않고 계속되는 경우를 말하며, 이는 경직의 중증도를 시사하는 소견이다.

다른 보기와의 감별

하위운동신경원 병변(lower motor neuron lesion)은 척수 앞뿔 세포체, 척수신경 뿌리, 말초신경, 신경근접합부, 근육 자체의 병변을 의미한다. 이 경우 신장반사궁 자체가 손상되므로 심부건반사가 감소하거나 소실되고, 근위축, 근육다발수축(fasciculation), 이완성 마비(flaccid paralysis)가 나타난다. 간대경련과 같은 반사 항진은 발생하지 않는다. 말초 다발신경병증(peripheral polyneuropathy)도 하위운동신경원 손상의 일종으로, 원위부 우세의 감각저하, 반사 저하, 근위축이 특징이며 간대경련은 나타나지 않는다. 일차성 근육 질환(primary muscle disorder)은 근섬유 자체의 병변으로 근력 약화와 근위축이 주 증상이며, 신장반사는 병변이 진행하기 전까지 비교적 보존되거나 근육 위축 정도에 비례하여 감소할 수 있으나 간대경련을 유발하지는 않는다.

물리치료 평가와 중재 적용

물리치료사는 신경계 손상 환자의 평가에서 간대경련의 유무와 지속 여부를 반드시 확인해야 한다. 발목 간대경련 검사는 환자를 바로 누운 자세(supine)에서 무릎을 약간 굴곡시킨 상태로 발목을 빠르게 배측굴곡시켜 시행한다. 이때 비복근-가자미근 복합체가 리듬성으로 수축하는 횟수와 지속 시간을 기록한다. 지속적 간대경련은 경직이 기능적 활동에 상당한 영향을 줄 수 있음을 의미하므로, 보행 중 발뒤꿈치 접촉(heel strike) 시 발목 배측굴곡이 제한되거나 발끝 끌림(toe drag)이 발생할 수 있다. 중재로는 지속적 신장(prolonged stretching), 체중부하 훈련, 기능적 전기자극(functional electrical stimulation), 그리고 필요시 약물치료나 주사치료와의 병행이 고려될 수 있다. 경직 평가 도구로는 수정 애쉬워스 척도(Modified Ashworth Scale)와 타르디외 척도(Tardieu Scale)가 사용되며, 타르디외 척도는 신장반응의 속도 의존성을 평가하므로 간대경련과 같은 동적 경직을 더 잘 반영할 수 있다 ^[3]. 뇌졸중 후 경직은 생존자의 30~80%에서 발생할 수 있으며, 조기 인식과 중재가 관절 구축, 통증, 피부 손상 등의 이차적 합병증을 예방하는 데 중요하다 ^[4]. 척수손상과 다발성경화증에서도 간대경련은 일상생활동작 수행을 방해하고 삶의 질을 저하시키는 주요 요인으로 보고된다 ^[1]. 상위운동신경원 병변에서 나타나는 다양한 반사들은 주로 다연접 반사궁(polysynaptic reflex arc)을 형성하며, 통각 자극이 구심성 신호로 작용하는 경우도 있어 평가 시 자극의 종류와 강도를 일관되게 적용해야 한다 ^[2].