A patient lifts the hip and knee excessively during swing because the foot cannot clear the ground. Which impairment is MOST likely?

계상보행(steppage gait) = 족하수(foot drop) 보상. 유각기에 발이 걸리지 않도록 고관절·슬관절을 과도하게 든다. 비골신경 손상이나 L5 병변에서 흔하다.

보행 주기에서 유각기 발 끌림의 원인 분석
유각기(swing phase) 동안 발이 지면에 걸리지 않도록 하려면 발목의 족배굴곡(dorsiflexion)이 일정 각도 이상 유지되어야 한다. 환자가 엉덩이와 무릎을 과도하게 들어 올리는 보상 동작을 보인다면, 이는 발끝이 지면을 치는 것을 피하기 위한 전형적인 계단 보행(steppage gait) 패턴이다. 계단 보행은 족배굴곡근의 마비나 약화로 인해 발이 아래로 처지는 족하수(foot drop)에서 가장 흔하게 나타난다^[1].

족배굴곡근 약화가 유각기 청소율에 미치는 영향
정상 보행의 유각기 초기에서 중간까지 앞정강근(tibialis anterior)을 비롯한 족배굴곡근이 수축하여 발목을 중립 또는 약간 족배굴곡 상태로 유지한다. 이 능동적 족배굴곡이 소실되면 발의 앞부분이 지면 쪽으로 떨어지면서 최소 발가락 들림 높이(minimum toe clearance, MTC)가 감소한다. MTC 감소는 발가락 접촉(toe contact)과 낙상 위험을 직접적으로 높이는 요인이다^[4]. 뇌졸중 후 족하수가 있는 환자에서도 약한 족배굴곡근과 운동 조절 저하가 지면 청소율 감소와 낙상 위험 증가로 이어진다고 보고된다^[2].

오답 보기의 감별
엉덩관절 굽힘근 약화(2번)는 유각기 초기에 다리를 앞으로 내딛는 힘을 줄여 보폭 감소나 골반 보상이 나타날 수 있으나, 발이 지면에 걸리는 문제를 보상하기 위해 엉덩이를 과도하게 드는 패턴의 직접 원인은 아니다. 넙다리네갈래근 약화(3번)는 디딤기(stance phase)의 체중 지지와 무릎 안정성에 주로 영향을 주며, 입각기 무릎 굽힘(knee buckling)이나 보상성 앞으로 숙임이 특징적이다. 발바닥굽힘근 구축만 단독으로 있는 경우(4번)는 발목이 족저굴곡 상태로 고정될 수 있으나, 이는 능동적 족배굴곡의 소실과는 구별되어야 하며 유각기 동안 발이 오히려 아래로 향하게 되어 청소율을 떨어뜨릴 수 있지만, 제시된 보행 보상 패턴의 가장 흔한 원인은 신경학적 족배굴곡근 약화이다.

임상 적용
족하수로 인한 계단 보행은 말초신경 손상뿐 아니라 뇌졸중 같은 중추신경계 병변에서도 빈번히 관찰된다. 평가 시 유각기 족배굴곡 각도와 MTC를 확인하고, 보상성 엉덩이·무릎 굽힘 증가가 있는지 관찰한다. 중재로는 앞정강근에 대한 기능적 전기자극(FES)이나 발목-발 보조기(AFO)를 적용하여 유각기 발 들림을 보조할 수 있으며, FES와 AFO의 병행이 보행 변수와 지면 청소율 개선에 효과적이라는 보고가 있다^[2].