A postoperative patient has new unilateral calf swelling with warmth and tenderness. What is the MOST appropriate action?

수술 후 새로 생긴 한쪽 종아리 부종 + 열감 + 압통은 심부정맥혈전증 의심이다. 평가 전까지 운동을 보류하고 마사지나 압박 적용은 피한다.

편측 종아리의 새로운 부종, 발열감, 압통은 수술 후 환자에서 심부정맥혈전증(DVT)의 전형적인 임상 징후로 간주해야 한다. 수술 자체가 정맥 울혈과 혈관내피손상을 유발하는 Virchow 3대 요소를 활성화시키므로, 정형외과 수술 후 무증상 환자를 체계적으로 초음파 선별검사한 연구에서도 하지 DVT가 실제로 발생함이 확인되었다^[4]. 따라서 새로 발생한 편측 종아리 부종은 단순한 수술 후 부종이나 근육통으로 가볍게 판단해서는 안 된다.

임상적 의사결정의 우선순위

DVT가 의심되는 상황에서 가장 위험한 처치는 혈전을 기계적으로 자극하거나 압박하여 폐색전증(pulmonary embolism)으로 진행시키는 것이다. 보기 3번의 강한 종아리 마사지는 혈전이 부착된 정맥벽에 직접적인 물리적 자극을 가해 혈전을 떨어뜨릴 수 있어 절대 금기이다. 보기 4번의 간헐적 공기압박장치(IPC)는 DVT 예방 목적으로 사용되는 기구이다. 연구에 따르면 IPC는 응고 및 섬유소용해 인자를 조절하여 수술 후 DVT 발생률을 낮추는 데 기여할 수 있으나^[3], 이는 예방적 중재이지 이미 DVT가 의심되거나 확진된 사지에 적용하는 치료 수단이 아니다. 오히려 확진되지 않은 상태에서 압박을 가하면 혈전을 이동시킬 위험이 있다.

보기 1번처럼 계획된 보행 프로그램을 진행하고 다음 날 재평가하는 접근은 진단이 지연되는 동안 혈전이 근위부로 확장되거나 색전증이 발생할 기회를 제공한다. DVT의 진단은 Wells 점수와 같은 임상적 사전확률 평가, D-이머 검사, 그리고 초음파 검사를 조합한 알고리즘으로 이루어진다^[2]. 초음파는 방사선 노출 없이 DVT를 민감하게 진단할 수 있는 표준 검사이며^[1], 임상적 의심이 있을 때 신속히 시행해야 한다.

물리치료 관점의 적용

물리치료사는 수술 후 조기 보행과 재활을 담당하는 과정에서 DVT의 초기 징후를 가장 먼저 발견할 가능성이 높은 직군이다. 편측성 부종, 발열감, 압통, 호만 징후(Homans sign) 등이 관찰되면 해당 사지의 운동과 수기 치료를 즉시 중단하고 의료진에게 알려 평가를 받도록 하는 것이 원칙이다. DVT가 배제된 이후에만 안전하게 재활을 재개할 수 있다. DVT를 의심할 수 있는 임상적 단서가 있음에도 불구하고 초음파에서 DVT가 발견되지 않는 경우도 있는데, 이때는 근육 파열, 베이커 낭종 파열, 혈종, 림프부종 등 DVT와 유사한 임상 양상을 보이는 다른 원인을 감별해야 한다^[1]. 이러한 감별 진단 역시 의료진의 평가가 필요한 영역이므로, 물리치료사가 단독으로 판단하여 중재를 지속해서는 안 된다.