72세 여성이 3일간의 다뇨와 기면으로 내원하였다. 검사 결과 해석으로 옳은 것은?

pH·중탄산 정상, 케톤 음성인 심한 고혈당·고삼투압은 HHS로 수액 보충이 우선이다.

문제의 핵심: HHS의 진단 기준과 감별 포인트

주어진 검사 결과를 하나씩 해석하면, 혈당 780 mg/dL로 심한 고혈당 상태입니다. 동맥혈 pH는 7.36, 혈청 중탄산은 24 mEq/L로 정상 범위에 있어 대사성 산증은 없습니다. 혈청 케톤도 음성입니다. 반면 혈청 삼투압은 340 mOsm/kg으로 상승해 있고, 나트륨도 148 mEq/L로 높은 편입니다.

이 조합은 전형적인 고삼투압 고혈당 상태(HHS, hyperosmolar hyperglycemic state)에 해당합니다. HHS는 심한 고혈당과 고삼투압, 탈수가 주된 병태생리이며, DKA와 달리 케톤 생성이나 산증이 두드러지지 않는 것이 특징입니다. 근거 자료 ^[2]에서도 DKA와 HHS가 혼합된 형태를 정의할 때 혈장 포도당이 600 mg/dL 초과, 혈청 삼투압이 320 mOsm/kg 초과인 경우를 언급하고 있는데, 이 환자는 그 기준을 충족하면서도 pH와 중탄산이 정상이므로 순수한 HHS에 가깝습니다.

보기별 오답 해설

1번: 제1형 당뇨의 첫 발현으로 볼 수 있다 — HHS는 주로 제2형 당뇨병에서 발생합니다. 제1형 당뇨병은 인슐린의 절대적 결핍으로 인해 케톤산증(DKA)이 주로 발생합니다. 이 환자는 케톤이 음성이고 산증이 없으므로 제1형 당뇨의 전형적인 첫 발현 양상과는 거리가 있습니다. 근거 자료 ^[1]에서도 HHS로 발현한 환자가 새로 진단된 제2형 당뇨병이었음을 보고하고 있어, HHS가 제2형 당뇨병의 첫 발현으로 나타날 수 있음을 뒷받침합니다.

2번: 저혈량이 없으므로 인슐린 단독 투여로 교정할 수 있다 — HHS의 핵심 병태생리는 삼투성 이뇨로 인한 심한 탈수와 저혈량입니다. 혈청 나트륨 148 mEq/L과 혈청 삼투압 340 mOsm/kg은 탈수로 인한 혈액 농축을 시사합니다. 근거 자료 ^[1]의 증례에서도 환자가 탈수 상태로 내원했다고 기술되어 있습니다. HHS 치료에서 수액 보충은 인슐린 투여보다 우선하거나 최소한 동시에 이루어져야 하며, 인슐린 단독 투여는 오히려 혈관 내 수분이 세포 내로 이동하면서 쇼크를 악화시킬 수 있습니다.

3번: 젖산 축적에 의한 음이온차 증가가 주된 문제이다 — 젖산산증은 음이온차 증가 대사성 산증을 유발하지만, 이 환자는 pH 7.36, 중탄산 24 mEq/L로 산증 자체가 없습니다. 음이온차 증가가 주된 문제라면 pH가 낮아야 합니다. HHS에서도 일부 음이온차 증가가 동반될 수 있으나, 이 환자의 주된 문제는 산-염기 불균형이 아니라 고삼투압과 탈수입니다.

5번: 대사성 산증이 동반되어 중탄산나트륨 투여가 필요하다 — pH와 중탄산이 모두 정상 범위이므로 대사성 산증이 없습니다. 중탄산나트륨 투여는 적응증이 되지 않습니다. DKA에서도 중탄산 투여는 pH가 극도로 낮은 경우(일반적으로 6.9 미만)에만 제한적으로 고려되며, HHS에서는 산증이 주된 문제가 아니므로 더욱 해당하지 않습니다.

정답 보기 4번의 근거

4번: 케톤산증 없이 심한 고삼투압이 진행되어 수분결핍부터 교정한다 — 이 환자는 케톤 음성, 정상 pH, 정상 중탄산으로 케톤산증이 없음을 확인할 수 있습니다. 동시에 혈청 삼투압이 340 mOsm/kg으로 상승해 있어 심한 고삼투압 상태입니다. HHS의 치료 원칙은 삼투성 이뇨로 인한 수분 결핍을 먼저 교정하는 것입니다. 근거 자료 ^[2]가 DKA-HHS 혼합형 환자의 수액 관리(fluid management)를 별도로 분석하고 있다는 점은, 고삼투압 상태에서 수액 치료가 예후와 합병증에 중요한 변수임을 시사합니다. HHS에서 수분 보충은 혈장 삼투압을 낮추고 순환 혈량을 회복시키는 일차적 중재이며, 이후 인슐린을 통한 혈당 교정이 단계적으로 이루어집니다.