신장이식을 받은 환자의 이식 8일째 소견이 아래와 같을 때 의심되는 상태는?

이식 8일째 발열·이식신 압통·소변량 감소·크레아티닌 급상승은 T세포 매개 급성 거부반응의 전형적 소견이다.

이식 8일째 급성 악화 소견의 해석
신장이식 후 8일이라는 비교적 이른 시점에 24시간 소변량이 620 mL에서 280 mL로 감소하고, 체중이 2.6 kg 증가했으며, 혈청 크레아티닌이 1.1 mg/dL에서 2.6 mg/dL로 상승한 소견은 이식신 기능이 빠르게 나빠지고 있음을 보여줍니다. 여기에 이식신 부위 압통과 38.2℃의 발열이 동반되어 있으므로 단순 탈수나 요관 폐색보다는 이식신 내부의 염증성 손상을 먼저 의심해야 합니다. 발열과 이식신 압통은 거부반응에서 나타날 수 있는 임상 징후이며, 소변량 감소와 체중 증가는 사구체여과율 저하로 인한 수분 저류를 반영합니다.

급성 거부반응과 세포성 면역의 연결
정답은 세포성 면역이 관여하는 급성 거부반응입니다. 신장이식 후 급성 거부반응은 주로 이식 후 수주 이내에 발생하며, 수혜자의 T세포가 공여자의 신장 조직을 비자기로 인식하고 공격하는 세포매개성 면역반응이 핵심 기전입니다. 이 과정에서 이식신 간질과 세뇨관 주변에 림프구가 침윤하고 세뇨관염(tubulitis)이 발생하여 신기능이 급격히 저하됩니다. 문제에서 제시된 시점과 임상 양상은 이러한 급성 세포성 거부반응의 전형적인 경과에 부합합니다.

감별해야 할 다른 보기들의 근거
초급성 거부반응은 수술 직후 수분에서 수시간 내에 발생하는 항체매개 반응으로, 이식 8일째 소견과 시간적 간격이 맞지 않습니다. 만성 거부반응은 수개월에서 수년에 걸쳐 서서히 진행하며 섬유화와 사구체병증이 특징이므로, 8일 만에 급격히 악화된 이 사례와는 거리가 있습니다. 면역억제제 신독성은 혈중 농도가 과도하게 높을 때 발생할 수 있으나, 일반적으로 발열이나 이식신 압통 같은 국소 염증 징후를 동반하지 않습니다. 요관 문합부 협착은 소변 배출의 물리적 폐색을 일으켜 수신증(hydronephrosis)을 유발하지만, 발열과 이식신 압통이 동반되더라도 초기 검사에서 수신증이 확인되는 경우가 많고 크레아티닌 상승 양상이 거부반응과 유사할 수 있어 영상검사로 감별이 필요합니다. 다만 이 문제에서는 발열과 압통이라는 염증성 소견이 뚜렷하여 거부반응 쪽에 무게가 실립니다.

면역억제와 거부반응의 균형
이식 후 거부반응을 예방하기 위해 강력한 면역억제요법을 사용하지만, 면역억제가 과도하면 BK 폴리오마바이러스 같은 기회감염의 위험이 커집니다. BK 바이러스는 신장이식 환자에서 세뇨관염과 이식신 기능장애를 일으키는 중요한 원인이며, 대부분 이식 후 2년 이내에 발생합니다^[1][2]. 급성 거부반응 치료를 위해 면역억제를 강화하면 바이러스 재활성화가 촉진될 수 있고, 반대로 바이러스 조절을 위해 면역억제를 줄이면 급성 거부반응 위험이 높아지는 상충 관계가 존재합니다^[1]. 따라서 이식 후 신기능 악화가 있을 때 급성 거부반응과 BK 바이러스 신병증을 모두 염두에 두고 조직검사와 혈중 바이러스 검사를 통해 감별해야 합니다.

임상 적용 포인트
이식 8일째 발열, 이식신 압통, 소변량 감소, 체중 증가, 크레아티닌 상승이 동반된 환자에서는 급성 거부반응을 최우선으로 의심하고 신속히 이식신 초음파와 조직검사를 계획해야 합니다. 동시에 요로 폐색 여부를 배제하기 위한 영상검사와 면역억제제 혈중 농도 확인도 병행합니다. 거부반응이 확인되면 고용량 스테로이드 충격요법이나 항흉선세포글로불린 같은 T세포 억제 치료를 시작하게 되며, 이후 BK 바이러스 감염 발생 여부를 추적 관찰하는 것이 중요합니다^[1][2].