제2형 당뇨로 추적 중인 환자의 검사 결과에 대한 해석으로 옳은 것은?

용혈성 빈혈로 적혈구 수명이 짧아져 HbA1c가 실제 혈당보다 낮게 측정된 상태이다.

당화혈색소(HbA1c)는 적혈구가 생존하는 기간 동안 노출된 혈당 수준을 반영하는 지표입니다. 적혈구의 평균 수명은 약 120일이므로, HbA1c는 대략 최근 2~3개월간의 평균 혈당 조절 상태를 보여줍니다. 그런데 적혈구 수명에 영향을 주는 임상 상황에서는 HbA1c 수치가 실제 혈당 조절 상태와 다르게 낮거나 높게 측정될 수 있습니다.

이 환자의 검사 결과를 보면, 공복혈당 168 mg/dL, 식후 2시간 혈당 240 mg/dL로 상당히 높은 반면, HbA1c는 6.4%로 비교적 낮은 편입니다. 혈당 수치와 HbA1c 사이에 뚜렷한 불일치가 있는 상황입니다. 동시에 헤모글로빈 8.2 g/dL로 빈혈이 있고, 망상적혈구(reticulocyte)가 4.8%로 상승되어 있으며, 간접빌리루빈(indirect bilirubin)도 상승해 있습니다. 이 세 가지 조합은 용혈성 빈혈(hemolytic anemia)을 강하게 시사합니다. 적혈구가 파괴되면 헤모글로빈이 떨어지고, 골수에서 이를 보상하기 위해 미성숙 적혈구인 망상적혈구를 많이 내보내며, 파괴된 적혈구에서 나온 헤모글로빈이 분해되면서 간접빌리루빈이 증가하기 때문입니다.

HbA1c는 적혈구가 오래 생존할수록 포도당에 노출되는 시간이 길어져 수치가 높아지고, 적혈구 수명이 짧아지면 노출 시간이 줄어들어 수치가 낮아지는 원리를 가집니다. 용혈성 빈혈에서는 적혈구 수명이 정상보다 현저히 짧아지므로, 혈당이 높더라도 HbA1c가 실제보다 낮게 측정될 수 있습니다. 근거 자료에서도 자가면역용혈성빈혈(autoimmune hemolytic anemia) 환자에서 HbA1c가 비정상적으로 낮게 측정되어 실제 당불내성(glucose intolerance)이나 임신성 당뇨병을 가릴 수 있었다는 증례가 보고되었습니다 ^[1]. 또한 온난 자가항체(warm autoantibody)에 의한 용혈성 빈혈로 HbA1c가 비정상적으로 낮았던 17세 환자의 증례에서도, HbA1c 해석 시 적혈구 생존에 영향을 주는 상태를 반드시 고려해야 한다고 강조하고 있습니다 ^[2]. HbA1c는 적혈구 수명 동안 노출된 혈당을 반영하므로, 적혈구 수명에 영향을 주는 임상 상황에서는 HbA1c가 실제 혈당 조절 상태를 반영하지 못할 수 있다는 점이 여러 증례에서 확인됩니다 ^[4].

보기 1번은 금식 여부가 HbA1c에 영향을 준다는 설명인데, HbA1c는 최근 2~3개월 평균 혈당을 반영하므로 검사 직전 금식 여부와는 무관합니다. 보기 2번의 신기능 저하는 HbA1c 해석에 영향을 줄 수 있는 요인이지만, 이 환자의 검사 결과에서 신기능 저하를 시사하는 소견은 제시되어 있지 않습니다. 보기 3번은 HbA1c 6.4%만 단독으로 보면 비교적 양호해 보일 수 있으나, 공복혈당과 식후혈당이 모두 높고 용혈의 증거가 있으므로 ‘혈당이 잘 조절된다’고 해석할 수 없습니다. 보기 4번의 반동 고혈당(Somogyi 현상)은 야간 저혈당 후 아침 공복혈당이 높아지는 현상이지만, 이 환자의 경우 식후 2시간 혈당도 240 mg/dL로 높고 용혈성 빈혈의 증거가 뚜렷하므로 단독으로 공복혈당 상승을 설명하기에는 부족합니다.

결국 이 환자에서 HbA1c가 실제 혈당 수준에 비해 낮게 측정된 이유는 용혈로 인해 적혈구 수명이 짧아졌기 때문입니다. HbA1c를 해석할 때는 단순히 수치만 보지 말고, 빈혈, 망상적혈구 증가, 간접빌리루빈 상승처럼 적혈구 수명 단축을 시사하는 검사 소견이 동반되어 있는지 반드시 함께 확인해야 합니다. 이런 경우 HbA1c만으로 혈당 조절 상태를 판단하면 과소평가하게 되므로, 과당화알부민(glycated albumin)이나 자가혈당측정, 연속혈당측정 같은 대체 지표를 활용하는 것이 필요합니다.