투약오류 발생 후 작성하는 사건보고서(incident report)의 작성 원칙은?

사건보고서는 추측을 배제하고 관찰된 사실과 조치를 객관적으로 기록해야 한다.

투약오류가 발생했을 때 작성하는 사건보고서는 환자 안전을 위한 학습 도구이자 시스템 개선의 출발점입니다. 보고서의 핵심 원칙은 ‘누가 잘못했는가’가 아니라 ‘무엇이 어떻게 발생했고, 어떤 조치를 했는가’를 사실 그대로 남기는 데 있습니다. 따라서 정답은 3번 ‘추측을 빼고 관찰한 사실과 조치를 객관적으로 적는다’입니다.

사건보고서의 목적
투약오류 보고는 환자 안전과 조직 학습의 핵심 요소로 인정되지만, 실제 임상 현장에서는 보고가 제대로 이루어지지 않는 경우가 많습니다^[1]. 보고율이 낮으면 유사한 오류가 반복되어도 예방 전략을 세우기 어렵습니다. 사건보고서는 개인을 처벌하기 위한 자료가 아니라, 오류의 유형과 발생 맥락을 파악해 시스템 차원의 개선점을 찾기 위한 기록입니다.

객관적 사실 기록의 중요성
사건보고서에는 투약오류가 발생한 시각, 투여된 약물, 환자에게 나타난 반응, 이후 취한 조치 등을 관찰한 그대로 적어야 합니다. ‘아마도 ~했을 것이다’, ‘~인 것 같다’와 같은 추측이나 주관적 판단은 배제합니다. 이는 사건의 정확한 재구성을 방해하고, 오류의 근본 원인을 분석하는 데 혼선을 줄 수 있기 때문입니다. 보고 내용이 사실에 근거할수록 동일한 오류의 재발을 막기 위한 구체적인 개선 조치를 계획하는 데 유용합니다^[4].

오답 분석
1번은 환자에게 해가 없더라도 ‘근접오류(near miss)’는 반드시 보고해야 한다는 원칙에 어긋납니다. 근접오류는 실제 피해는 없었지만 오류로 이어질 수 있었던 상황을 의미하며, 이를 보고해야만 더 큰 사고를 예방할 수 있습니다.
2번은 사건보고서 사본을 환자 의무기록에 첨부하지 않는다는 점에서 틀렸습니다. 사건보고서는 품질향상과 위험관리를 위한 내부 문서로, 의무기록과는 별도로 관리됩니다.
4번 역시 사건보고서 작성 사실 자체를 간호기록에 남기지 않습니다. 간호기록에는 환자에게 발생한 사실과 수행한 처치, 환자 상태 변화를 기록하며, 사건보고서의 존재를 언급하는 것은 법적 분쟁 시 보고서가 의무기록의 일부로 간주될 위험을 높일 수 있습니다.
5번은 사건보고서가 책임 소재를 가리기 위한 문서가 아니라는 점에서 부적절합니다. 오류의 원인이 된 개인을 비난하거나 처벌하는 내용을 적으면 보고 자체가 위축되어 오히려 보고율이 낮아지는 역효과가 발생합니다^[1][2].