조선대병원 필기시험대비 모의고사 3회

종이 간호기록지에 잘못 기재한 내용을 정정하는 방법으로 옳은 것은?

1 한 줄을 그어 원래 글자가 보이게 두고 서명한다 ✓ 정답
2 수정액으로 지운 다음 그 자리에 다시 기재한다
3 해당 줄을 검게 칠해 읽을 수 없게 만든다
4 기록지를 폐기하고 처음부터 다시 작성한다
5 지우개로 지운 뒤 정정한 시각을 적어 둔다

해설

종이 간호기록 정정은 원본이 보이도록 한 줄 긋고 서명·날짜·시각을 남기는 것이 원칙이다.

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간호기록은 의료법과 의료기관 인증 기준에서 요구하는 법적 문서이며, 한 번 기재된 내용은 환자에게 제공된 간호의 증거로 남습니다. 종이 기록지에 잘못 기재한 내용이 있더라도 원래 기록을 훼손하거나 지워서는 안 되며, 정정 전 기록이 그대로 보이는 상태를 유지하는 것이 핵심 원칙입니다. 정답은 1번입니다.

정정의 기본 원칙 종이 간호기록지에서 오류를 정정할 때는 원래 기재 내용을 확인할 수 있도록 한 줄만 긋고, 정정한 사람의 서명과 정정 날짜·시각을 함께 남겨야 합니다. 이는 기록의 추적 가능성(traceability)과 감사 가능성(auditability)을 보장하기 위한 최소한의 장치입니다. 수정액, 검게 칠하기, 지우개 사용, 기록지 폐기는 모두 원본 정보를 훼손하거나 은폐한 것으로 간주될 수 있어 법적 분쟁 시 불리하게 작용합니다.

전자기록에서의 시사점 전자건강기록(EHR)의 데이터 질 평가에 관한 체계적 문헌고찰^[1]에서는 기록 데이터의 완전성(completeness)과 정확성(correctness)을 질 평가의 핵심 차원으로 다룹니다. 종이 기록에서 원본을 지우고 다시 쓰는 행위는 전자기록의 감사 추적(audit trail)이 없는 상태에서 데이터의 출처와 변경 이력을 소실시키는 것과 같습니다. 전자기록 시스템에서는 수정 전 값이 로그로 남도록 설계되는데, 종이 기록에서도 동일한 논리로 원본을 보존하는 것입니다.

오답의 문제점

보기	방법	문제점
2	수정액으로 지우고 다시 기재	원본 기록이 완전히 사라져 수정 전 내용을 검증할 수 없음
3	검게 칠해 읽을 수 없게 만듦	기록 은폐로 간주될 수 있으며 법적 효력 상실
4	기록지 폐기 후 재작성	원본 문서 자체를 없애는 행위로 기록의 연속성과 무결성 훼손
5	지우개로 지운 뒤 시각 기재	지우개 사용 자체가 원본 훼손이며, 지운 흔적만으로는 원래 내용 확인 불가

핵심! 정정은 ‘지우는 것’이 아니라 ‘남기면서 바로잡는 것’입니다. 한 줄 긋기 후 서명과 날짜·시각을 기재하는 방식은 원본 기록의 가시성을 유지하면서 정정 주체와 시점을 명확히 합니다. 혼동 주의! 전자간호기록에서는 시스템이 자동으로 수정 이력을 남기므로 별도의 한 줄 긋기가 필요 없지만, 종이 기록에서는 사람이 직접 원본 보존과 정정 표시를 모두 수행해야 합니다.

참고 문헌 (논문 출처)

[1]
Electronic health record data quality assessment and tools: a systematic review.메타분석/체계고찰Lewis AE, Weiskopf N, Abrams ZB, Foraker R, Lai AM, Payne PRO (2023) · DOI: 10.1093/jamia/ocad120

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