폐쇄각녹내장으로 진단받은 환자에게 사용을 피해야 하는 약물은?

폐쇄각녹내장에서 동공 산대는 전방각을 막아 급성 발작을 유발하므로 산동제인 아트로핀은 금기이다.

폐쇄각녹내생(angle-closure glaucoma)은 전방각이 좁아진 상태에서 동공이 산대되면 홍채가 섬유주(trabecular meshwork) 쪽으로 밀리면서 방수 유출로가 기계적으로 막혀 안압이 급격히 상승하는 질환입니다. 근거 자료 ^[1]에서도 급성 폐쇄각녹내장(AACG)은 동공 산대에 의한 동공 차단(pupillary block)으로 부풀어 오른 홍채가 홍채각막각(iridocorneal angle)을 막아 발생한다고 설명하고 있습니다. 따라서 동공을 산대시키는 약물은 폐쇄각녹내장 환자에서 급성 발작을 유발할 수 있어 사용을 피해야 합니다.

보기별 약리기전과 폐쇄각녹내장에서의 적합성

1. 라타노프로스트(latanoprost) 점안액 — 프로스타글란딘 유사체로 포도막공막유출로(uveoscleral outflow)를 통한 방수 유출을 증가시켜 안압을 낮춥니다. 방수 유출을 늘리는 기전은 전방각 폐쇄와 무관하게 작용하므로 폐쇄각녹내장에서도 사용할 수 있습니다. 다만 급성 발작 시에는 각막 부종 등으로 효과가 제한적일 수 있으나, 금기 약물은 아닙니다.

2. 필로카르핀(pilocarpine) 점안액 — 무스카린 수용체 효능제로 동공 괄약근을 수축시켜 동공을 축소(miosis)시킵니다. 동공이 축소되면 홍채가 얇아지고 주변부 홍채가 전방각에서 멀어져 섬유주를 통한 방수 유출이 오히려 촉진됩니다. 폐쇄각녹내장에서 동공 차단을 해소하는 데 사용되는 약물입니다.

3. 아세타졸아미드(acetazolamide) 경구제 — 탄산탈수효소 억제제로 섬모체에서 방수 생성을 줄입니다. 방수 생성 억제는 유출로가 막혀 있는 폐쇄각녹내장의 급성 안압 상승 상황에서도 효과적으로 안압을 낮출 수 있어 사용됩니다.

4. 아트로핀(atropine) 점안액 — 무스카린 수용체 길항제로 동공 괄약근을 마비시켜 동공을 산대(mydriasis)시킵니다. 근거 자료 ^[1]에 따르면 동공 산대는 동공 차단을 일으켜 홍채가 전방각을 막고 방수가 축적되어 안압이 상승하는 급성 폐쇄각녹내장의 주요 유발 기전입니다. 따라서 폐쇄각녹내장 환자에게 아트로핀 점안은 급성 발작을 직접 유발할 수 있어 사용해서는 안 되는 약물입니다.

5. 티몰롤(timolol) 점안액 — 비선택적 베타 차단제로 섬모체 상피의 베타 수용체를 차단하여 방수 생성을 억제합니다. 방수 생성 감소는 유출로 상태와 무관하게 안압을 낮추므로 폐쇄각녹내장에서도 사용할 수 있습니다.

임상 적용 포인트

폐쇄각녹내장 환자에게는 동공을 산대시킬 수 있는 모든 약물이 금기입니다. 아트로핀 외에도 항콜린 작용을 가진 약물(예: 일부 항히스타민제, 삼환계 항우울제, 항정신병약물 등)은 동공 산대를 유발할 수 있어 주의가 필요합니다. 근거 자료 ^[3]에서는 일반의약품 감기약 성분인 덱스트로메토르판(dextromethorphan) 복용 후 양안 급성 폐쇄각녹내장이 발생한 증례를 보고하고 있으며, 자료 ^[4]에서는 수술 후 진통제로 사용된 트라마돌(tramadol) 경구 투여 후 급성 폐쇄각 위기가 발생한 증례를 보고하고 있습니다. 이는 해부학적으로 전방각이 좁은 환자에서 동공 산대를 유발하거나 섬모체 부종을 일으킬 수 있는 약물이 급성 발작의 방아쇠가 될 수 있음을 보여줍니다.

국가시험 관점에서 폐쇄각녹내장 금기 약물은 ‘동공 산대 유발 약물’로 묶어 기억하는 것이 효율적입니다. 아트로핀은 동공 산대를 일으키는 대표적인 약물이며, 반대로 필로카르핀은 동공 축소를 통해 폐쇄각을 여는 치료 약물이라는 대비 구조로 정리하면 혼동을 줄일 수 있습니다. 급성 폐쇄각녹내장 발작 시 안압은 50 mmHg 이상까지 상승할 수 있으며(자료 ^[3]에서 우안 57 mmHg, 좌안 50 mmHg 보고), 정상 안압 범위는 10~21 mmHg입니다.