환자안전 관리에서 적신호사건(sentinel event)에 해당하는 사례는?

적신호사건은 오류로 인해 사망, 영구 손상, 중증 일시 손상이 실제 발생한 사건이다.

적신호사건(sentinel event)은 환자안전사건 중에서도 결과의 중대성이 가장 높은 범주에 속합니다. Joint Commission의 정의에 따르면, 적신호사건은 사망(death), 영구적 손상(permanent harm), 또는 중증의 일시적 손상(severe temporary harm)을 초래한 환자안전사건을 의미합니다^[1]. 여기서 핵심은 단순히 ‘오류가 발생했는가’가 아니라, 그 오류로 인해 환자에게 중대한 위해가 실제로 발생했는지입니다.

보기 3번의 ‘다른 부위를 수술하여 영구 손상이 남은 경우’는 잘못된 부위 수술(wrong-site surgery)이라는 명백한 의료오류가 발생했고, 그 결과로 영구 손상이라는 중대한 위해가 환자에게 남았습니다. 이는 Joint Commission이 규정한 적신호사건의 결과 기준(영구적 손상)에 정확히 부합합니다^[1]. 잘못된 부위 수술은 ‘결코 일어나서는 안 되는 사건(never event)’으로도 분류되며, National Quality Forum은 이를 예방 가능하고(preventable), 심각하며(serious), 명백한(unambiguous) 유해사건으로 정의하고 있습니다^[1]. 척추수술 영역에서도 잘못한 부위 수술(wrong-level surgery, wrong-sided surgery)은 대표적인 수술 오류로 보고되며, 수술 전 확인 프로토콜(Universal Protocol, Time-Out)의 적용에도 불구하고 여전히 발생 빈도가 높은 것으로 지적됩니다^[3]. 정형외과 수술은 이러한 잘못된 부위 수술이 특히 많이 발생하는 전문 분야이며, 이는 의료의 질 지표(quality-of-care indicator)로 간주될 만큼 중대한 사건으로 취급됩니다^[4].

반면 보기 1, 2, 4, 5는 모두 환자에게 중대한 위해가 발생하지 않았거나, 오류가 환자에게 도달하지 않은 경우입니다. 보기 1은 오류가 환자에게 도달하기 전에 발견된 경우로, 이는 근접오류(near miss) 또는 아차사건에 해당합니다. JCAHO의 환자안전사건 분류체계에 따르면, 근접오류는 환자에게 도달하기 전에 차단된 사건으로 적신호사건과는 구별됩니다^[2]. 보기 2는 처방과 다른 약이 투여되었으나 이상이 없는 경우로, 투약오류(medication error)는 발생했지만 환자에게 해로운 결과가 나타나지 않았으므로 적신호사건의 결과 기준을 충족하지 못합니다. 보기 4는 낙상이 있었으나 손상이 확인되지 않은 경우로, 낙상 자체는 환자안전사건이지만 영구적 손상이나 사망이 없으므로 적신호사건에 해당하지 않습니다. 보기 5는 수혈이 지연되었으나 경과가 양호했던 경우로, 처치 지연이라는 과정상의 문제는 있었지만 환자 결과가 양호했으므로 역시 적신호사건의 기준에 미치지 못합니다.

적신호사건을 판단할 때는 ‘오류의 발생 여부’와 ‘환자에게 발생한 결과의 중대성’을 함께 평가해야 합니다. 오류가 발생했더라도 환자에게 중대한 위해가 없었다면 적신호사건이 아니며, 반대로 오류가 명백하든 아니든 사망이나 영구 손상, 중증의 일시적 손상이 발생했다면 적신호사건으로 분류됩니다. Joint Commission은 적신호사건을 단순한 개인의 실수로 보지 않고, 유사한 사건이 미래에 다시 발생할 수 있는 시스템 차원의 문제(system issue)를 시사하는 신호로 해석합니다^[1]. 따라서 국시 문제에서 적신호사건을 고를 때는 보기 중에서 ‘환자에게 돌이킬 수 없는 중대한 결과가 남은 사례’를 우선적으로 찾는 접근이 유효합니다.