이 문제는 증례 설명을 읽고 Brunnstrom 단계를 판정하는 문제입니다. 핵심은 공동운동에서 벗어난 움직임이 처음 나타나는지, 경직이 줄어들기 시작하는지를 읽어내는 것입니다. 단계 판정은 치료 목표 설정과 진행 평가에 쓰이므로 증례 해석 문제로 자주 나옵니다.
보기 5번 4단계가 정답입니다. 환자가 어깨를 굽히면서 팔꿈치를 편 채로 움직인다는 것은 어깨 굽힘과 팔꿈치 굽힘이 한 덩어리로 묶이는 굴곡 공동운동을 일부 깨뜨린 것입니다. 이처럼 공동운동의 구속에서 처음으로 벗어나는 조합 움직임이 나타나고 경직이 감소하기 시작하는 시기가 4단계입니다. 4단계의 대표 과제로는 손을 허리 뒤로 보내기, 팔꿈치를 몸에 붙인 채 아래팔을 돌리기, 팔을 앞으로 90도 올리되 팔꿈치는 굽히지 않기 같은 동작이 있습니다.
증례의 단서인 일부 나타나는, 경직 감소 시작이라는 표현이 중요합니다. 일부만 벗어났기 때문에 5단계보다는 아래이고, 감소하기 시작했으므로 3단계의 정점 상태와도 다릅니다.
보기별 해설
1번: 2단계 — 경직이 막 나타나고 공동운동 반응이 약하게 보이는 시기입니다. 공동운동을 벗어난 움직임은 없습니다.
2번: 3단계 — 경직 최고조에서 공동운동 패턴 안으로만 움직일 수 있는 시기입니다. 증례처럼 팔꿈치를 펴는 이탈이 보이면 3단계가 아닙니다.
3번: 7단계 — 정상에 가까운 속도와 협응으로 모든 움직임을 수행하는 마지막 시기입니다. 증례는 일부 이탈 정도의 초기 수준이라 해당하지 않습니다.
4번: 6단계 — 경직이 거의 없고 개별 관절 움직임이 자유로우며 빠른 동작도 가능한 시기입니다. 증례보다 훨씬 회복이 진행된 상태입니다.
시험 포인트
증례형 문제는 단서 어휘를 단계에 매칭하는 방식으로 풀립니다. 공동운동이라는 말만 나오면 3단계, 공동운동에서 일부 벗어남이면 4단계, 더 어려운 분리 움직임이면 5단계, 개별 관절의 자유로운 움직임이면 6단계로 대응하세요.
임상에서 4단계 환자에게는 공동운동 패턴을 일부러 깨는 연습이 핵심입니다. 팔꿈치를 편 채로 어깨를 굽히는 연습이나 손을 뒤로 돌리는 연습을 단계적으로 시킵니다.
증례에서 어깨 굽힘 중 팔꿈치를 편다는 서술이 왜 이탈의 증거인지를 한 번 더 생각해 보면, 굴곡 공동운동에서는 어깨를 굽히는 순간 팔꿈치도 함께 굽혀지기 때문입니다. 이 묶음이 풀려 어깨는 굽히되 팔꿈치는 펴져 있다는 것은 두 관절이 따로 움직이기 시작했다는 뜻이고, 그래서 3단계가 아니라 4단계로 판정합니다. 다만 아직 팔을 90도 이상 올리는 어려운 동작까지는 아니므로 5단계도 아닙니다.
정리하면 공동운동에서 일부 이탈한 조합 움직임이 처음 나타나고 경직이 감소하기 시작하면 Brunnstrom 4단계로 판정합니다.