갑작스러운 불안과 빠른 호흡을 보이는 환자에게 필요한 평가는?

불안 증상처럼 보여도 흉통, 저산소증, 대사 문제 등 다른 응급 원인이 있을 수 있어 기본 평가가 필요하다. 따라서 다른 응급 원인이 있는지 확인한다가 가장 적절하다. 무조건 심리 문제로 본다, 혼자 있게 둔다 등은 실제 상황에서 떠올릴 수 있으나 이 문항의 조건이나 2급 업무범위와 맞지 않는다. 혼동되는 보기는 적용 대상, 처치 시점, 법정 범위가 다른 경우이다.

과호흡 증상이 두드러지는 환자라도 흉통과 어지러움을 동반하는 경우에는 반드시 다른 응급 원인을 배제하는 평가가 우선되어야 한다. 불안이나 공황 양상으로 보이는 호흡 곤란과 죽을 것 같은 느낌은 심리적 원인일 가능성도 있지만, 동일한 임상 양상이 심근 허혈이나 관상동맥 연축(coronary vasospasm) 같은 심혈관계 응급 상황에서도 나타날 수 있기 때문이다.

과호흡 자체가 심장에 직접적인 영향을 줄 수 있다는 점도 평가의 우선순위를 결정하는 데 중요하다. 천식 악화로 과호흡이 발생한 환자에서 일시적인 ST분절 상승과 함께 관상동맥 연축이 확인된 사례가 보고된 바 있다^[1]. 이 환자는 관상동맥 조영술에서 폐쇄성 병변은 없었지만 심장 MRI에서 심근내 혈종(intramyocardial hematoma)이 관찰되었고, 과호흡 유발 검사에서 관상동맥 연축이 재현되었다. 이는 과호흡과 호흡성 알칼리증(respiratory alkalosis)이 관상동맥의 급격한 수축을 유발하여 심근 손상을 일으킬 수 있음을 보여준다. 따라서 빠른 호흡과 불안을 호소하는 환자에게서 흉통이 동반된다면 이를 단순한 심리적 증상으로 단정하지 말고 심전도와 심근 효소 검사를 포함한 심장 평가를 고려해야 한다.

과호흡은 또한 전해질 이상을 유발하여 환자의 증상을 악화시킬 수 있다. 과호흡으로 인한 호흡성 알칼리증은 인산(phosphate)이 세포 내로 이동하고 해당과정(glycolysis)이 촉진되면서 혈청 인산 농도를 급격히 낮출 수 있다^[2]. 중증 저인산혈증(hypophosphatemia)은 신경근육계 이상, 심혈관계 합병증, 대사성 장애를 일으킬 수 있어 빠른 인지와 교정이 필요하다. 빠른 호흡을 보이는 환자가 어지러움이나 전신 쇠약감을 함께 호소한다면 저인산혈증과 같은 전해질 이상이 동반되어 있는지 확인하는 과정이 필요하다.

응급실에서 흉통 환자를 평가할 때는 구조화된 위험도 분류 도구를 활용하는 것이 도움이 된다. HEART 점수는 비ST분절 상승 흉통 환자에서 주요 심장 사건의 위험을 계층화하는 데 널리 사용되며, 유의한 관상동맥 협착(significant coronary stenosis)을 동반한 급성 관상동맥 증후군(acute coronary syndrome, ACS)의 예측에도 유용한 것으로 평가된다^[3]. 불안이나 과호흡 양상이 동반된 흉통이라 하더라도 HEART 점수와 같은 체계적인 평가 도구를 적용하여 ACS 가능성을 배제하는 과정이 필요하다.

한편, 과호흡과 유사한 양상으로 나타나는 기능성/해리성 발작(functional/dissociative seizures)은 뇌로의 산소 공급이 일시적으로 불충분해지는 신경에너지 결핍 상태로 설명되기도 한다^[4]. 이는 심리적 요인으로만 치부하기보다 뇌 에너지 대사의 불균형이라는 생리적 기전이 관여할 수 있음을 시사한다. 다만 이러한 신경학적 상태가 의심되는 경우에도 먼저 저산소증, 저혈당, 부정맥, 전해질 이상 등 교정 가능한 응급 원인을 배제하는 것이 우선되어야 한다.

결론적으로, 갑작스러운 불안과 빠른 호흡을 보이는 환자에게 흉통과 어지러움이 동반된다면 정신심리적 원인으로 단정하지 말고 심혈관계 응급 질환, 전해질 이상, 호흡성 알칼리증으로 인한 합병증 등 다른 응급 원인이 있는지 적극적으로 확인해야 한다. 과호흡이 관상동맥 연축을 유발하여 심근 손상을 일으킬 수 있고^[1], 중증 저인산혈증을 초래할 수 있다는 점^[2]을 고려할 때, 초기 평가에서 심전도와 혈액 검사를 포함한 신체적 원인 감별이 반드시 선행되어야 한다.