임신 중 많은 질출혈이 있을 때 적절한 처치는?

임신 중 많은 질출혈은 산모와 태아 모두 위험할 수 있어 쇼크 관찰과 신속 이송이 필요하다. 따라서 쇼크를 관찰하고 신속 이송한다가 가장 적절하다. 질 안을 직접 확인한다, 음식을 먹인다 등은 실제 상황에서 떠올릴 수 있으나 이 문항의 조건이나 2급 업무범위와 맞지 않는다. 혼동되는 보기는 적용 대상, 처치 시점, 법정 범위가 다른 경우이다.

질 출혈을 동반한 임신 후반기 산모의 병원전 응급처치에서 가장 우선되는 원칙은 산모의 혈역학적 상태를 평가하고 쇼크 발생 여부를 감시하면서 신속히 이송하는 것입니다. 임신 후반기의 다량 질 출혈은 전치태반이나 태반조기박리 같은 산과적 응급뿐 아니라 비산과적 원인에 의한 복강내 출혈(hemoperitoneum)로도 나타날 수 있으며, 어느 경우든 저혈량성 쇼크(hypovolemic shock)로 진행하면 산모와 태아 모두의 예후가 급격히 나빠집니다^[1]. 산모가 창백하고 어지러움을 호소하는 것은 이미 실혈로 인한 전신 관류 저하가 시작되었음을 시사하는 소견이므로, 병원전 단계에서 할 수 있는 가장 중요한 처치는 쇼크 징후를 지속적으로 관찰하고 가급적 빨리 산과적 처치가 가능한 병원으로 이송하는 것입니다.

질 안을 직접 확인하는 행위는 병원전 단계에서 금기입니다. 전치태반이 의심되는 상황에서 질 내진이나 직접적인 확인은 태반을 자극하여 출혈을 오히려 악화시킬 수 있습니다. 또한 다량의 출혈이 있는 산모에게 음식을 먹이는 것은 추후 응급 수술이나 전신마취가 필요할 때 흡인 위험을 높이므로 피해야 합니다. 걷게 하는 것 역시 실혈로 인해 어지러움과 기립성 저혈압이 있는 산모에게 낙상과 추가 손상을 유발할 수 있고, 복부를 세게 누르는 행위는 자궁이나 태반에 물리적 자극을 가해 출혈을 악화시키고 태아에게 위해를 줄 수 있어 절대 해서는 안 됩니다.

산과적 출혈의 관리에서 핵심은 출혈량 자체보다 출혈로 인한 혈역학적 불안정성의 조기 인지입니다. 분만 후 출혈(postpartum hemorrhage)은 24시간 이내 누적 실혈량이 1000 mL 이상이거나 저혈량증 징후를 동반한 출혈로 정의되는데, 이는 출혈의 절대량보다 쇼크 징후의 동반 여부가 중증도를 판단하는 중요한 기준임을 보여줍니다^[3]. 임신 후반기에는 순환혈액량이 생리적으로 증가해 있기 때문에 상당량의 실혈이 있기 전까지는 혈압이 비교적 유지될 수 있습니다. 따라서 창백, 어지러움, 빈맥, 피부 냉습 같은 초기 쇼크 징후를 혈압 저하보다 먼저 감지하는 것이 중요하며, 이러한 징후가 보이면 이미 상당한 실혈이 진행되었을 가능성이 높습니다.

제왕절개 후 발생하는 복직근초 혈종(rectus sheath hematoma) 사례에서도 볼 수 있듯이, 산과적 출혈은 겉으로 보이는 질 출혈량보다 훨씬 많은 혈액이 체내에 은닉 출혈로 고일 수 있습니다^[4]. 진단이 지연되면 은닉 출혈이 쇼크와 장기부전으로 이어질 수 있다는 점은 병원전 단계에서 외견상 출혈량에만 의존하지 말고 산모의 전신 상태를 면밀히 관찰해야 하는 근거가 됩니다. 임신 중 비외상성 비장동맥 파열처럼 드물지만 치명적인 비산과적 응급도 혈복강과 출혈성 쇼크로 나타날 수 있어, 혈역학적으로 불안정한 산모는 원인을 병원전에서 감별하려 하기보다 즉시 수술적 처치가 가능한 병원으로 이송하는 것이 원칙입니다^[1].