심한 복통과 쇼크 소견이 함께 있을 때 적절한 대응은?

복통에 쇼크 소견이 동반되면 내부출혈 등 중증 가능성이 있어 관찰과 신속 이송이 필요하다. 따라서 활력징후 감시와 신속 이송이 가장 적절하다. 복부 마사지, 경구 음식 제공 등은 실제 상황에서 떠올릴 수 있으나 이 문항의 조건이나 2급 업무범위와 맞지 않는다. 혼동되는 보기는 적용 대상, 처치 시점, 법정 범위가 다른 경우이다.

복부가 단단하고 창백한 소견과 함께 식은땀, 빠른 맥박이 동반된 심한 복통은 복강 내 출혈이나 장 천공에 의한 복막염, 혹은 복부구획증후군(abdominal compartment syndrome, ACS)으로 진행할 수 있는 응급상황이다. 복부 둔상 후 장간막 혈종이 미주신경을 자극하여 쇼크와 서맥을 유발한 사례처럼, 복강 내 병변은 활력징후에 예측하기 어려운 변화를 일으킬 수 있다^[2]. 병원 전 단계에서 응급구조사가 할 수 있는 가장 중요한 대응은 활력징후를 반복 측정하여 쇼크의 진행 여부를 감시하고, 가역적 원인을 교정하면서 신속히 이송하는 것이다.

병태생리적 근거
복부가 단단하게 만져지는 것은 복강 내 출혈이나 장 내용물의 누출로 인한 복막 자극, 혹은 복강 내 압력 상승을 시사한다. 복부구획증후군은 복강 내 압력이 상승하여 횡격막을 밀어 올리고 하대정맥을 압박함으로써 심장으로 돌아오는 정맥환류를 감소시키고, 결국 심박출량 저하와 쇼크를 유발한다^[1]. 창백한 피부와 식은땀은 교감신경계가 활성화되어 말초혈관을 수축시키는 보상성 쇼크의 전형적인 징후이며, 빠른 맥박은 순환혈액량 감소에 대한 심박수 보상 반응이다. 외상 환자에서는 순환혈액량 감소와 통증이 교감신경을 활성화시켜 심박수와 혈관수축을 증가시키는데, 이 보상기전이 붕괴되면 쇼크가 더욱 심해진다^[2].

보기별 대응 분석
복부 마사지는 복강 내 출혈이나 장 천공이 의심되는 환자에서 출혈을 악화시키고 오염된 장 내용물을 복강 내로 확산시킬 수 있어 금기이다. 경구 음식 제공은 수술이 필요할 수 있는 환자에서 흡인 위험을 높이고, 장 천공 시 복막염을 악화시킬 수 있다. 걸어서 이동시키기는 쇼크 상태에서 기립성 저혈압을 유발하고 뇌관류를 떨어뜨릴 수 있으며, 복강 내 손상을 악화시킬 수 있다. 통증 부위 온찜질은 복강 내 염증이나 출혈이 의심될 때 혈관을 확장시켜 쇼크를 심화시킬 수 있고, 복막염에서는 증상을 악화시킬 수 있어 적용하지 않는다.

병원 전 처치의 핵심
상장간막동맥(superior mesenteric artery, SMA) 손상은 신속한 확인과 수술적 중재가 필요한 생명을 위협하는 상태로, 병원 전 단계에서 확정 진단은 불가능하지만 복부 둔상 후 쇼크 징후가 동반되면 이러한 혈관 손상 가능성을 염두에 두어야 한다^[3]. 중증 다발성 외상에서 외상성 횡격막 탈장이 동반된 사례는 통합 응급의료체계(EMSS)를 통한 병원 전 소생술에도 불구하고 대상부전성 출혈성 쇼크로 진행하였으며, 지속적인 심폐 불안정이 CT 촬영을 통한 진단으로 이어졌다^[4]. 이는 병원 전 단계에서 활력징후 감시가 단순한 측정에 그치는 것이 아니라, 쇼크의 진행 여부와 치료 반응을 평가하는 연속적인 과정이어야 함을 보여준다. 활력징후 감시와 신속 이송은 쇼크가 의심되는 복통 환자에서 가장 우선되는 대응이며, 이송 중에도 반복 측정을 통해 악화 징후를 조기에 발견하고 수용 병원에 사전 연락하여 수술적 준비를 갖추도록 해야 한다.