머리 손상 뒤 의식이 점점 흐려지는 환자에게 필요한 대응은?

두부손상 뒤 의식 변화와 구토는 악화 신호이므로 기도와 호흡을 평가하고 신속히 이송해야 한다. 따라서 기도와 호흡 평가 후 신속 이송이 가장 적절하다. 경구 수분 섭취, 수면 상태 관찰만 등은 실제 상황에서 떠올릴 수 있으나 이 문항의 조건이나 2급 업무범위와 맞지 않는다. 혼동되는 보기는 적용 대상, 처치 시점, 법정 범위가 다른 경우이다.

머리 손상 후 의식 수준이 점차 저하되는 양상은 두개내압 상승(intracranial pressure elevation)이나 두개내 출혈(intracranial hemorrhage)의 진행을 시사하는 중요한 경고 신호이다. 낙상 직후에는 대화가 가능했으나 시간이 지나면서 반복 질문을 하고 구토가 발생했다는 것은 초기 평가 당시보다 신경학적 상태가 악화되고 있음을 의미한다. 외상성 뇌손상(traumatic brain injury, TBI)에서 의식 저하와 구토는 임상적으로 중요한 외상성 뇌손상(clinically important traumatic brain injury, ciTBI)의 위험을 평가하는 주요 지표로 다루어진다 ^[1].

외상성 뇌손상은 시간 의존적(time-dependent) 질환으로, 초기 기도 관리와 신속한 신경외과적 처치 접근성이 이차성 뇌손상(secondary brain injury)을 줄이는 데 중요하다 ^[4]. 의식이 흐려지는 환자에서는 기도 폐쇄나 호흡 부전이 발생할 위험이 높으므로, 경구 수분 섭취나 수면 관찰과 같은 소극적 대응은 금기이다. 구토가 동반된 상황에서 경구 섭취는 흡인(aspiration) 위험을 높이고, 의식 저하 환자를 수면 상태로 방치하면 기도 유지 실패나 신경학적 악화를 조기에 발견하지 못할 수 있다.

외상 후 의식 장애(disorders of consciousness, DoC)는 의식 수준이 호전과 악화를 반복하며 변동할 수 있고, 급성기에는 추가적인 손상을 피하는 것 외에 효과적인 치료가 제한적이므로 초기 평가와 이송이 예후를 좌우한다 ^[3]. 따라서 반복 질문과 구토를 보이는 환자는 두개내 병변이 진행 중일 가능성을 염두에 두고, 현장에서는 의식 수준과 동공 반응, 운동 반응을 재평가하면서 기도와 호흡을 우선적으로 확보해야 한다.

소아 경증 두부 손상에서 ciTBI를 선별하기 위한 PECARN 규칙은 의식 변화, 구토, 심한 두통 등을 고위험 지표로 분류하며, 이러한 지표가 확인되면 영상 검사나 병원 기반 관찰이 필요하다 ^[1][2]. 이 환자처럼 의식이 점점 흐려지는 경우는 경증으로 분류하기 어렵고, 신속한 병원 이송과 함께 이송 중 신경학적 상태 변화를 반복 확인하는 것이 필요하다. 통증 부위 마사지나 보행 가능 여부 확인은 두개내 상태를 악화시키거나 평가를 지연시킬 수 있어 적절하지 않다.