팀 안전문화(team safety culture)에서 가장 중요한 원칙은 개인의 실수를 숨기거나 책임을 전가하는 것이 아니라,
환자 안전(patient safety)을 최우선으로 하여 오류를 조기에 차단하고 시스템 차원에서 원인을 분석하는 것입니다. 이 문제는 약물이 환자에게 투여되기 전에 용량 오류를 발견한 상황이므로, 환자에게 위해가 발생하기 전에 개입할 수 있는 마지막 안전 장치가 작동한 경우에 해당합니다.
병원전 응급의료와 팀 안전문화의 적용
응급구조학과 학생과 수험생은 흔히 '실수 = 개인의 잘못'이라는 관점에서 벗어나기 어려울 수 있습니다. 그러나 병원전 응급의료 현장은 시간 압박, 소음, 다중 환자 발생 등 오류가 발생하기 쉬운 환경적 요인이 상존합니다. 따라서 팀 안전문화는 개인을 비난(blame)하기보다, 오류가 발생한
근본 원인(root cause)을 찾아 시스템을 개선하는 방향으로 작동합니다
[3]. 동료가 약물 용량을 잘못 준비한 것을 발견했을 때, 이를 즉시 중단시키고 정확한 용량을 재확인하는 것은 단순한 개인의 판단이 아니라 팀 전체가 공유하는 안전 원칙을 실행하는 행위입니다.
오답 분석: 왜 1~4번은 팀 안전문화에 반하는가
1번 '실수 사실을 숨긴다'와 3번 '기록하지 않는다'는 오류를 은폐하는 행위입니다. 의료기관과 응급의료 시스템에서 약물 오류(medication error)는 환자 안전을 위협하는 주요 사건으로, 오류를 숨기면 동일한 유형의 오류가 반복될 가능성이 높아집니다. 오류 보고와 기록은 예방 가능한 위해를 줄이기 위한 핵심 전략이며, 효과적인 의사소통(interprofessional communication)이 약물 오류 예방에 중요한 영향을 미친다는 점이 확인되었습니다
[1]. 2번 '투여 후 생각한다'는 환자에게 잘못된 용량이 투여될 위험을 방치하는 것으로, 위해가 발생하기 전에 개입할 수 있는 기회를 스스로 포기하는 행위입니다. 4번 '환자에게 책임을 돌린다'는 오류의 원인을 환자에게 전가하는 비난 문화의 전형입니다. 팀 안전문화에서는 오류를 개인의 탓으로 돌리기보다, 오류가 발생한 상황과 시스템적 요인을 분석하여 재발을 방지하는 접근이 필요합니다
[3].
정답 5번의 임상적 근거: 즉시 중단과 재확인
정답인 5번 '즉시 중단시키고 정확한 용량을 재확인한다'는 투여 전 발견된 약물 오류에 대한 가장 직접적이고 효과적인 대응입니다. 약물 투여(medication administration)는 응급구조사와 간호사에게 요구되는 핵심 역량 중 하나이며, 투여 전 용량을 확인하는 것은 오류 예방의 마지막 단계입니다. 간호대학생을 대상으로 한 연구에서도 약물 오류 예방 교육 프로그램을 통해 투여 전 확인 역량을 강화하는 것이 환자 안전에 기여한다고 보고되었습니다
[2]. 응급구조학과 학생 역시 병원전 처치에서 약물을 투여하기 전에 반드시 용량, 경로, 환자, 시간, 약물명을 확인하는 절차를 수행해야 하며, 동료가 준비한 약물이라도 최종 투여 전에는 자신이 직접 재확인하는 습관이 필요합니다.
또한 가정간호사 대상의 전국적 조사에서는 약물 오류 예방과 관련된 지식(knowledge), 태도(attitudes), 행동(behaviors)이 서로 연관되어 있으며, 특히 오류를 발견했을 때 즉시 개입하는 행동이 환자 안전에 중요한 요소로 나타났습니다
[4]. 이는 응급구조사에게도 동일하게 적용됩니다. 동료의 실수를 발견했을 때 주저하지 않고 즉시 중단시키는 행동은 팀 내 심리적 안전감(psychological safety)이 확보된 조직에서 더 잘 나타나며, 이러한 행동이 축적될수록 팀 전체의 오류 발견율은 높아지고 환자 위해는 감소합니다.
따라서 이 문제의 정답은 5번이며, 투여 전 발견된 약물 용량 오류는 환자에게 도달하기 전에 차단하는 것이 팀 안전문화의 핵심 실천 원칙입니다.
참고 문헌 (논문 출처)
- [1]
Enhancing Patient Safety Through Effective Interprofessional Communication: A Focus on Medication Error Prevention.일반논문Alhur A, Alhur AA, Al-Rowais D, Asiri S, Muslim H, Alotaibi D, Al-Rowais B, Alotaibi F, Al-Hussayein S, Alamri A, Faya B, Rashoud W, Alshahrani R, Alsumait N, Alqhtani H. (2024) · DOI: 10.7759/cureus.57991
- [2]
Evaluating a medication error prevention training for nursing students using Kirkpatrick's model.일반논문Baghcheghi N, Koohestani HR. (2025) · DOI: 10.1186/s12909-025-08350-w
- [3]
Core Entrustable Professional Activities in Clinical Pharmacology for Entering Residency: Value of Interprofessional Health-Care Teams in Medication Prescribing and Medication Error Prevention.일반논문Cohen LJ, Donnenberg VS, Wiernik PH, Newman WC, Amankulor N. (2018) · DOI: 10.1002/jcph.1117
- [4]
Knowledge, Attitudes, and Behaviors of Italian Home Care Nurses: Factors Associated with Medication Error Prevention in a Nationwide Cross-Sectional Survey.일반논문Dionisi S, Di Simone E, De Leo A, Liquori G, Panattoni N, Amato L, Improta A, Taborri S, Orsi GB, Giannetta N, Di Muzio M. (2026) · DOI: 10.3390/nursrep16030098