직접 원인: 재해 순간의 상황(미끄러졌다·손이 끼였다·물건이 떨어졌다). 근본 원인: 그런 상황이 만들어진 배경(왜 바닥에 기름이 있었고 왜 치우지 않았는지, 왜 방호장치가 없었는지, 왜 절차를 지키기 어려웠는지).
직접 원인만 보면 결론이 근로자의 부주의로 끝나고 대책은 주의하라는 교육이 됩니다. 같은 조건이 남아 있으면 다른 사람이 다시 다칩니다.
왜 그랬는지를 여러 번 물어 배경으로 거슬러 올라갑니다. 이때 개인을 탓하지 않아야 사실이 나옵니다. 처벌이 예상되면 사람들은 사실을 감춥니다.
학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.