가치: 손상이 없었을 뿐 재해와 같은 위험 요인이 이미 존재했음을 알리는 신호입니다. 재해가 일어난 뒤에 배우면 대가가 큽니다.
작동 조건: 처벌하지 않기(잘못을 찾는 절차가 아니라 위험을 찾는 절차), 간편한 절차, 결과가 보이기(개선으로 이어지는 것을 경험해야 다음에도 보고), 정보 공유.
아차사고 보고가 늘어난다는 것은 위험이 늘어난 것이 아니라 보고 문화가 자리 잡았다는 뜻입니다. 건수를 평가에 반영하면 왜곡이 생깁니다.
학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.