근거 확보(기록이 없으면 수행을 증명할 수 없음), 업무의 연속성(지속 관리 대상자는 기록이 끊기면 관리도 끊김), 평가와 개선 자료, 법적 요건 충족, 기관 간 소통(의뢰와 회송).
기록에는 개인정보와 건강 정보가 담기므로 접근 권한 제한, 목적 외 사용과 누설 금지가 함께 적용됩니다.
기록의 원칙: 사실을 있는 그대로, 즉시, 명확하게. 나중에 몰아서 쓰면 부정확해집니다.
학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.