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보건 행정

다음 중 의료보험 급여대상이 아닌 것은?

1 예방접종
2 건강검진
3 미용성형 ✓ 정답
4 처방약 조제
5 재활치료

해설

미용목적의 성형수술은 보험급여 대상이 아닙니다.

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의료보험 급여 대상 구분의 핵심 원리

의료보험(건강보험)은 국민의 질병·부상에 대한 예방, 진단, 치료, 재활을 목적으로 발생하는 의료비를 보장하는 사회보험 제도입니다. 여기서 중요한 기준은 질병 치료의 필요성과 의학적 필수성입니다. 보험 재정은 국민 모두가 낸 보험료로 운영되므로, 의학적으로 꼭 필요한 의료 행위에 집중하여 급여를 제공합니다.

오답 분석: 급여 대상이 되는 항목들

1. 예방접종: 예방접종은 감염병 발생을 사전에 막아 개인의 건강을 지키고 사회 전체의 의료비 부담을 줄이는 매우 비용-효과적인 의료 행위입니다. 근거 자료^[3]은 대상포진 백신을 국가예방접종사업(National Immunization Program, NIP)에 포함시켰을 때 질병 부담과 경제적 부담을 줄이는 효과를 분석하고 있습니다. 이는 국가가 예방접종을 필수 의료로 보고 건강보험 재정이나 국가 사업을 통해 지원한다는 것을 보여줍니다. 따라서 예방접종은 급여 대상입니다.

2. 건강검진: 건강검진은 질병을 조기에 발견하여 치료 성공률을 높이고 합병증을 예방하는 활동입니다. 근거 자료^[1]은 한국 청소년의 구강 검진 데이터를 바탕으로 치아 홈메우기(치면열구전색) 보험 적용 후 충치 경험률(DMFT rate) 변화를 분석했는데, 이는 건강보험이 검진 및 예방적 처치 영역까지 급여 범위를 넓히고 있음을 시사합니다. 건강검진은 의료보험의 핵심 급여 항목입니다.

4. 처방약 조제: 의사의 처방에 따라 약을 조제하는 행위는 치료의 직접적인 연장선입니다. 근거 자료^[2]는 중증 천식 환자에게 생물학적 제제(biologics)와 같은 고가의 처방약이 건강보험 유형에 따라 어떻게 접근성이 달라지는지 연구했습니다. 이는 처방약이 보험 급여 체계 안에서 관리되고 있음을 전제로 합니다. 의학적으로 필요한 처방약 조제는 당연히 급여 대상입니다.

5. 재활치료: 재활치료는 질병이나 손상 후 기능을 회복하여 일상생활로 복귀하도록 돕는 필수 의료 과정입니다. 근거 자료^[4]는 항암제 급여 기준을 평가할 때, 환자의 수행 상태(ECOG PS)와 같은 기능적 상태를 중요한 판단 근거로 삼는다는 점을 보여줍니다. 이는 치료뿐 아니라 환자의 기능 회복과 삶의 질을 의료보험 체계 내에서 중요하게 고려한다는 증거이며, 재활치료 역시 이러한 치료 연속성의 한 축으로서 급여 대상에 포함됩니다.

정답 분석: 급여 대상이 아닌 항목

3. 미용성형: 미용성형은 질병이나 선천적 기형, 외상 후 재건 등 의학적 필요성이 아닌, 주관적인 외모 개선을 목적으로 시행됩니다. 건강보험은 국민의 건강을 유지하고 회복시키는 데 재정을 사용해야 하므로, 의학적 필수성이 결여된 미용 목적의 시술은 비급여 대상입니다. 제공된 근거 자료들은 모두 질병 예방, 중증 질환 치료, 경제적 부담 경감 등 의학적 필요성에 기반한 급여 결정을 논하고 있습니다. 예를 들어 자료^[4]에서 항암제 급여 여부를 결정할 때 특정 유전자 변이 여부나 이전 치료 경험 같은 엄격한 의학적 기준을 적용하는 것과 대조적으로, 미용성형은 이러한 의학적 필요성 평가의 틀 자체에서 벗어나 있으므로 급여 대상이 될 수 없습니다.

참고 문헌 (논문 출처)

[1]
Trends in Pit and Fissure Sealant Use and Decayed, Missing, and Filled Teeth Rates Among Korean Adolescents After Including Dental Sealants Under Insurance Coverage.일반논문Kim M, Mun SJ, Han SY, Kim HN, Kang JY, Noh H. (2026) · DOI: 10.1111/jphd.70052
[2]
Impact of Health Insurance Type on Access to Biologics and Systemic Corticosteroid Exposure in Patients With Severe Asthma: A Real-World Study From the Korean Severe Asthma Registry (KoSAR).일반논문Sohn KH, Lee SK, Lee HY, Kim SR, Lee SE, Kim JH, Song WJ, Kim SH, Korean Severe Asthma Registry (KoSAR) Investigators. (2026) · DOI: 10.4168/aair.2026.18.2.192
[3]
Epidemiologic and economic impact of introducing a National Immunization Program for herpes zoster vaccination on the prevention of herpes zoster and postherpetic neuralgia in South Korea, an ageing society.일반논문Kim G, Jung J, Lee D, Yang HD, Kang HY. (2026) · DOI: 10.1017/s0950268826101502
[4]
Assessing Eligibility for Anticancer Drug Health Insurance Reimbursement Using Large Language Models: Benchmark Development and Comparative Study.일반논문Seo J, Kim T, Kim JH. (2026) · DOI: 10.2196/95877

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