의료보험 급여 항목이 아닌 것은? | 마이메르시 MyMerci

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보건 행정

의료보험 급여 항목이 아닌 것은?

1 예방접종
2 건강검진
3 미용성형 ✓ 정답
4 입원진료
5 외래진료

해설

미용목적의 성형수술은 보험급여 대상이 아닙니다.

같은 주제 다음 문제장기요양인정을 신청한 어르신이 등급판정에서 95점 이상을 받았다. 이 어르신에게 판정되는 장기요양 등급으로 옳은 것은?이 문제가 수록된 문제집[간호조무사] 실전 문제로 끝내는 합격적중 문제은행19,900원

정답 해설
의료보험(건강보험)은 국민의 질병·부상에 대한 예방, 진단, 치료, 재활을 목적으로 하는 의료서비스에 보험급여를 제공합니다. 미용성형은 질병 치료가 아닌 외모 개선을 목적으로 하므로 건강보험의 비급여(non-covered service) 항목에 해당합니다.

오답 해설
1. 예방접종: 감염병 예방을 위한 필수 의료서비스로, 국가예방접종사업 등을 통해 건강보험 급여가 적용됩니다.
2. 건강검진: 질병의 조기 발견과 예방을 목적으로 하며, 건강보험공단이 시행하는 일반·생애전환기·암 검진 등이 급여 범위에 포함됩니다.
4. 입원진료: 질병이나 부상으로 인해 병원에 입원하여 받는 치료는 건강보험의 주요 급여 대상입니다.
5. 외래진료: 병원에 입원하지 않고 통원하며 받는 진료 역시 건강보험 급여가 적용됩니다.

실무 적용 심화 해설
한국 건강보험 체계에서는 급여(covered)와 비급여(non-covered)가 엄격히 구분됩니다. 급여 서비스는 정부가 정한 수가(fee schedule)에 따라 보험재정에서 지급되는 반면, 비급여 서비스는 의료기관이 자체적으로 가격을 책정하고 환자가 전액 부담합니다^[1]. 이러한 이중 가격 구조(dual pricing structure)로 인해 의료기관은 수익 보전을 위해 비급여 진료를 확대하려는 유인이 발생할 수 있습니다^[1].

특히 중증 질환자(catastrophic conditions)의 경우, 건강보험 보장성 강화 정책에도 불구하고 비급여 서비스로 인한 본인부담금(out-of-pocket cost)이 여전히 높은 수준으로 남아 있습니다^[2]. 미용성형은 대표적인 비급여 항목으로, 의학적 필요성이 인정되지 않는 경우 보험 적용이 되지 않습니다. 예를 들어 여성형 유방(gynecomastia) 수술의 경우에도, 보험사(insurer)는 의학적 필요성보다 미용적 목적으로 판단할 때 사전승인(preauthorization)을 거부하는 사례가 보고됩니다.

따라서 간호조무사와 요양보호사는 실무에서 환자에게 의료서비스의 급여·비급여 여부를 정확히 안내할 수 있어야 하며, 비급여 진료 시 발생할 수 있는 경제적 부담에 대해 충분히 설명하는 것이 중요합니다.

참고 문헌 (논문 출처)

[1]
Facility-Level Determinants of Non-covered Expenditures in Korean General-Purpose Hospitals: A Repeated Cross-Sectional Analysis, 2015-2024일반논문Myung R, Lee Y, Seo N. (2026) · DOI: 10.21203/rs.3.rs-9921950/v1
[2]
Effects of Catastrophic Coverage Expansion on Out-of-Pocket Spending for Non-Covered Services and Financial Equity: Evidence from South Korea's National Health Insurance.일반논문Kim M, Shin D, Shin H, Yoon J. (2026) · DOI: 10.3390/healthcare14030302

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