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보건 행정
문제

본인부담상한제에 대한 설명으로 옳은 것은?

해설
본인부담상한제는 1년 동안 가입자가 부담한 건강보험 본인부담금이 소득 수준별 상한액을 넘으면 그 초과액을 공단이 돌려주는 제도이다.
같은 주제 다음 문제장기요양인정을 신청한 어르신이 등급판정에서 95점 이상을 받았다. 이 어르신에게 판정되는 장기요양 등급으로 옳은 것은?이 문제가 수록된 문제집[간호조무사] 2026 국가고시 대비 보건간호학 개요 500제7,900원 · 무료 체험 가능

심화 해설

본인부담상한제는 과도한 의료비 부담으로 가계가 무너지는 것을 막기 위한 제도입니다.

제도의 내용
건강보험이 적용되는 진료를 받아도 환자는 일정 비율을 본인부담금으로 냅니다. 중증질환으로 오랜 기간 치료를 받으면 이 금액이 크게 쌓일 수 있습니다.

본인부담상한제는 1년 동안 낸 본인부담금의 총액이 소득 수준에 따라 정해진 상한액을 넘으면, 그 초과분을 국민건강보험공단이 가입자에게 돌려주는 제도입니다. 소득이 낮을수록 상한액이 낮게 정해져 있어 저소득층의 부담이 더 크게 줄어듭니다.

적용 범위의 한계
건강보험이 적용되는 급여 항목의 본인부담금만 계산됩니다. 비급여 진료비, 선별급여, 상급병실료 차액, 임플란트 등은 포함되지 않습니다. 그래서 비급여 비중이 큰 진료에서는 실제 부담이 상한제로 충분히 줄지 않을 수 있습니다.

정답 근거
보기 2번이 제도의 내용을 정확히 담고 있으므로 정답입니다.

오답 분석
- 1. 의료기관의 할인: 의료기관이 아니라 공단이 환급하는 제도입니다.
- 3. 보험료 감면: 보험료가 아니라 진료비 본인부담을 다루는 제도입니다.
- 4. 비급여 전액 지원: 비급여는 대상에 포함되지 않습니다.
- 5. 고소득자에게만 적용: 모든 가입자에게 적용되며 소득이 낮을수록 상한액이 낮습니다.

연관 개념
재난적 의료비 지원 제도는 비급여를 포함한 과도한 의료비 부담을 덜기 위해 별도로 운영됩니다.

임상 시나리오

본인부담상한제의 구조와 한계급여 본인부담만 계산된다

1년간 낸 건강보험 본인부담금 총액소득 수준별 상한액을 넘으면 초과분을 공단이 환급합니다. 소득이 낮을수록 상한액이 낮아 저소득층의 부담이 더 크게 줄어듭니다.

포함되지 않는 것: 비급여 진료비, 선별급여, 상급병실료 차액, 임플란트 등.

주의

비급여 비중이 큰 진료에서는 상한제로 부담이 충분히 줄지 않습니다. 이를 보완하는 것이 재난적 의료비 지원 제도입니다.

핵심 개념

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