윤리적 딜레마의 핵심 구조
치매로 인해 의사결정능력(decision-making capacity)이 저하된 노인 환자의 수술 동의를 가족이 대리로 해야 하는 상황입니다. 이때 간호사가 확인해야 할 가장 중요한 사항은 단순히 행정 절차나 가족 간 합의가 아니라,
대리판단(substituted judgment)의 윤리적 정당성입니다. 대리인이 환자를 대신해 결정할 때는 환자가 스스로 결정할 수 있었다면 무엇을 선택했을지를 추론해야 하며, 그 기준은 환자의
이전 의사와 가치관에 부합하는지입니다
[2].
대리동의의 두 가지 윤리적 기준
대리동의를 정당화하는 전통적인 기준은 두 가지입니다. 첫째는
대체판단(substituted judgment)으로, 환자가 이전에 밝힌 선호나 가치관, 삶의 태도를 근거로 환자라면 어떤 선택을 했을지 재구성하는 방식입니다. 둘째는
최선의 이익(best interests)으로, 환자의 객관적 복지와 의학적 이득을 중심으로 판단하는 방식입니다
[2]. 문제의 보기 5번은 이 중 대체판단 기준을 묻고 있습니다. 치매 환자처럼 현재 의사표현이 불가능하거나 신뢰하기 어려운 경우, 가족의 결정이 환자의 과거 발언, 평소 가치관, 살아온 방식과 일치하는지 확인하는 것이 대리동의의 핵심 근거가 됩니다.
왜 행정 절차나 가족 합의보다 중요한가
보기 1번(행정 절차)과 2번(가족 간 일치)은 실무적으로 필요하지만 윤리적 정당성의 출발점은 아닙니다. 대리동의 서류가 완비되고 가족 모두가 같은 내용에 동의하더라도, 그 결정이 환자의 평소 가치관과 배치된다면 윤리적으로 방어하기 어렵습니다. 대리인의 권한은 환자의 자율성(autonomy)을 대신 실현하는 데서 나오기 때문입니다
[3]. 가족 간 의견 일치는 오히려 가족 내 역학이나 정서적 부담에 의해 환자의 실제 선호와 무관하게 형성될 수 있으므로, 일치 여부 자체가 윤리적 타당성을 보장하지 않습니다.
의사결정능력 평가가 선행되어야 하는 이유
대리동의 절차를 시작하기 전에 먼저 확인해야 할 것은 환자가 정말로 스스로 동의할 능력이 없는지입니다. 인지기능 저하가 있다고 해서 모든 의사결정능력이 자동으로 상실되는 것은 아니며, 특정 시점의 수술 동의처럼 구체적인 사안에 대해 정보를 이해하고 추론하며 선택을 표현할 수 있는지 개별적으로 평가해야 합니다
[1]. 의사결정능력이 부분적으로라도 남아 있다면, 대리동의보다는 환자 본인의 동의를 우선적으로 확보하는 것이 자율성 존중 원칙에 부합합니다. 연구윤리 문헌에서도 의사결정능력이 없는 대상자의 포함은 최후의 수단(last resort)으로 간주되어야 한다는 원칙이 논의됩니다
[4].
사전연명의료의향서와 디지털 도구의 함의
환자의 이전 의사를 확인하는 실무적 방법으로
사전연명의료의향서(advance directives, AD)와
사전돌봄계획(advance care planning, ACP)이 있습니다. 그러나 현실에서는 작성률이 낮아 대리인이 환자의 선호를 파악할 근거가 부족한 경우가 많습니다
[3]. 이런 공백을 메우기 위해 디지털 도구가 환자의 선호를 기록하고 대리인의 판단을 보조하는 방안이 연구되고 있지만, 아직 보편화되지는 않았습니다. 따라서 간호사는 가족에게 환자가 평소 수술이나 치료, 삶의 질에 대해 어떤 이야기를 했는지, 특정 상황에서 어떤 선택을 했었는지 구체적으로 질문하여 대체판단의 근거를 수집해야 합니다.
국가시험 빈출 관점
간호윤리와 법적 측면에서 대리동의는 환자의 자기결정권과 직결됩니다. 의사결정능력이 없는 환자의 대리동의에서 우선순위는 (1) 환자의 사전 의사 확인, (2) 환자의 최선의 이익, (3) 법정 대리인의 동의 순으로 정리할 수 있습니다. 보기 3번(수술의 의학적 필요성 설명)은 충분한 설명에 근거한 동의(informed consent)의 요소이지만, 설명 대상이 환자가 아닌 가족일 경우에는 대리동의의 한 구성 요소일 뿐 핵심 판단 기준은 아닙니다. 보기 4번(주치의 경험)은 의료의 질 관리 측면이지 윤리적 의사결정의 초점이 아닙니다. 결국 가족이 환자의 이전 의사와 가치관을 얼마나 충실히 반영하고 있는지가 대리동의의 윤리적 타당성을 결정하는 가장 중요한 확인 사항입니다
[2][3].
참고 문헌 (논문 출처)
- [1]
Designing Consent Processes for Research With Older Adults Who May Lack Decisional Capacity: A Guide for Investigators.일반논문Largent EA, Morain SR, Karlawish J. (2026) · DOI: 10.1111/jgs.70473
- [2]
Proxy consent to clinical research participation: how should it be justified?일반논문Sim J, Wrigley A. (2026) · DOI: 10.1007/s11019-026-10326-6
- [3]
From inferring preferences to enabling choice: potentials of digital tools to improve substitute decision-making.일반논문Funer F, Hempeler C. (2026) · DOI: 10.3389/fdgth.2026.1784416
- [4]
Including Research Subjects without Decision-Making Capacity Only as Last Resort.일반논문Broström L, Nilsson A. (2026) · DOI: 10.1002/eahr.70013