58세 남성이 심한 흉통 후 실신하여 응급실로 이송되었다. 활력징후는 혈압 70/40 mmHg, 맥박 140회/분, 호흡 30회/분이며 심전도에서 광범위 전벽 심근경색이 확인되었다. 이 환자에게 가장 가능성이 높은 쇼크 유형은?

광범위 심근경색 병력, 심한 저혈압, 빈맥, 대사성 산증(젖산 증가, pH 감소, HCO₃⁻ 감소) 및 낮은 ScvO₂는 심장 펌프 기능 장애로 인한 심인성 쇼크의 전형적인 소견이다.

쇼크의 분류와 감별 포인트
쇼크는 크게 저혈량성, 심인성, 폐쇄성, 분포성으로 나눕니다. 이 환자는 심전도에서 광범위 전벽 심근경색이 확인되었고, 혈압이 70/40 mmHg로 떨어져 있으며 맥박이 140회/분으로 빠릅니다. 심근경색 후 좌심실 수축 기능이 급격히 떨어지면서 박출량이 감소하고, 이로 인해 전신 관류가 무너지는 것이 심인성 쇼크(cardiogenic shock)의 전형적인 경로입니다. 근거 자료에서도 급성 심근경색 후 심인성 쇼크는 생명을 위협하는 합병증이며 병원 내 사망률이 높다고 기술되어 있습니다 ^[1]. 또한 심인성 쇼크를 급성 심근경색 관련 심인성 쇼크(AMI-CS)와 비경색성 심인성 쇼크로 구분하는 여러 연구가 존재한다는 점은, 급성 심근경색이 심인성 쇼크의 주요 원인임을 뒷받침합니다 ^[2][3].

동맥혈 가스와 혈역학 지표의 해석
동맥혈 가스에서 pH 7.28, HCO₃⁻ 18 mEq/L, 젖산 5.0 mmol/L은 대사성 산증과 조직 저관류를 의미합니다. PaCO₂ 32 mmHg는 대사성 산증에 대한 보상성 과호흡으로 해석할 수 있습니다. 중심정맥 산소포화도(ScvO₂)가 55%로 낮다는 것은 심박출량 감소로 인해 말초 조직이 산소를 최대한 추출하고 있음을 보여줍니다. 심인성 쇼크에서는 좌심실 박출량 감소가 일차적 원인이므로 ScvO₂가 감소하는 소견이 전형적입니다. 반면 초기 패혈성 쇼크에서는 말초에서 산소 추출이 억제되어 ScvO₂가 정상이거나 오히려 높게 나타날 수 있어 감별에 도움이 됩니다.

보기별 감별 근거
폐색전증에 의한 폐쇄성 쇼크는 우심실 후부하 증가로 인해 우심실 기능이 떨어지고 좌심실로의 혈액 유입이 차단되는 기전입니다. 그러나 이 환자는 심전도에서 광범위 전벽 심근경색이 확인되었고 폐색전증을 시사하는 호흡곤란의 급성 악화나 우심실 부하 소견이 주된 단서로 제시되지 않았으므로 우선순위에서 밀립니다. 급성 신부전에 의한 저혈량성 쇼크는 신부전 자체가 저혈량을 직접 유발한다고 보기 어렵고, 이 환자에서 출혈이나 탈수 등 체액 소실의 근거가 없습니다. 패혈증에 의한 분포성 쇼크는 감염의 증거가 없고, 광범위 심근경색이라는 명확한 심장 원인이 우선합니다. 척수 손상에 의한 신경원성 쇼크는 외상이나 신경학적 손상의 병력이 없으므로 고려하기 어렵습니다.

심인성 쇼크의 병태생리와 임상 적용
광범위 전벽 심근경색은 좌심실 전벽과 심실중격의 광범위한 괴사를 일으켜 좌심실 수축력을 급격히 저하시킵니다. 좌심실 박출량이 줄면 관상동맥 관류압도 함께 떨어져 심근 허혈이 악화되고, 이는 다시 수축력 저하를 심화시키는 악순환을 만듭니다. 근거 자료에서는 급성 심근경색 관련 심인성 쇼크 환자에서 동맥 박동 지수(arterial pulsatility index) 같은 혈역학 지표가 좌심실 기능과 연관되어 예후를 반영할 수 있다고 보고하고 있습니다 ^[4]. 실무에서는 심인성 쇼크가 의심되면 조기에 심초음파로 좌심실 기능과 기계적 합병증(심실중격 파열, 유두근 기능부전 등)을 확인하고, 관상동맥 재관류와 함께 필요 시 기계적 순환 보조 장치를 고려하게 됩니다. 근거 자료에서도 급성 심근경색 관련 심인성 쇼크에서 경피적 좌심실 보조 장치(pLVAD)의 사용이 증가하고 있으며, 비경색성 심인성 쇼크와 병태생리 및 경과가 다를 수 있음이 제시되어 있습니다 ^[2][3].