개복술 후 장음이 들리기 시작하고 가스 배출이 있었으나, 환자가 수술 후 3일째 복부 팽만과 오심을 호소한다. 간호사가 우선적으로 의심해야 할 상황은?

수술 후 초기에 장 기능이 회복된 것처럼 보이다가 다시 복부 팽만과 구토가 발생하면 유착 등에 의한 장 폐쇄를 의심해야 한다.

개복술 후 장음이 들리기 시작하고 가스 배출이 있었다는 것은 장 운동이 회복되는 초기 신호로 보일 수 있지만, 이후 복부 팽만과 오심이 새로 나타났다면 단순한 회복 지연이 아니라 장 내용물의 통과가 다시 막히는 병태생리적 변화를 의심해야 합니다. 수술 후 3일째에 장음과 가스 배출이 확인된 뒤에도 팽만과 오심이 발생하는 양상은 기계적 장 폐쇄보다는 수술 후 장마비(postoperative ileus, POI)가 지속되거나 악화되는 경우에 더 흔하게 관찰됩니다 ^[1].

POI는 복부 수술 후 장관의 운동 기능이 저하되어 장 내용물이 정상적으로 이동하지 못하는 상태로, 위장관 수술 후 가장 빈번하게 발생하는 합병증 중 하나입니다 ^[1]. POI의 병태생리에는 장관 조작으로 인한 국소 염증 반응이 핵심적인 역할을 하며, 장근층 내 염증세포 침윤과 염증성 사이토카인 분비가 장 운동 저하를 유발합니다 ^[2]. 동물 모델 연구에서는 NLRP3 인플라마좀이 POI 발생에 관여하고, NLRP3를 억제했을 때 장 운동이 개선되고 혈중 IL-1β, TNF-α, IL-6 같은 염증성 사이토카인이 감소한다는 결과가 보고되었습니다 ^[4]. 즉, 수술로 촉발된 장벽의 염증 반응이 장 신경계와 평활근의 조율을 방해하여 추진 운동을 억제하는 것입니다.

이 환자에서 장음이 들리고 가스 배출이 있었다는 점은 장 운동이 완전히 소실된 상태는 아니었음을 시사합니다. 그러나 POI는 장운동이 부분적으로 회복되는 과정에서도 장분절 간 운동 조율이 불완전하여 내용물이 효과적으로 밀려 내려가지 못하고 정체되는 양상을 보일 수 있습니다. 수술 후 일시적으로 장음이 청진되거나 소량의 가스가 배출되더라도 복부 팽만과 오심이 동반된다면 POI가 여전히 해소되지 않았거나 지연성 POI(prolonged postoperative ileus)로 이행하고 있음을 의미할 수 있습니다 ^[3].

보기 중 췌장염이나 담낭염은 수술 직후 발생 가능성은 있으나 복부 팽만과 오심만으로 우선 의심하기에는 특이도가 낮고, 장 천공은 급성 복통과 복막 자극 징후가 동반되는 경우가 전형적입니다. 위장관 출혈은 혈변, 토혈, 혈압 저하 등 출혈 징후가 주증상이므로 이 환자의 임상 양상과는 거리가 있습니다. 반면 장 폐쇄는 복부 팽만, 오심, 구토, 배변·배액 감소를 특징으로 하며, POI와 임상적으로 유사하게 나타날 수 있어 감별이 필요합니다. 다만 수술 후 3일째라는 시점과 장음·가스 배출 이후 발생한 점을 고려하면 기계적 폐쇄보다는 POI의 지속 또는 재악화를 먼저 염두에 두어야 하며, POI는 장 폐쇄와 동일하게 장관 감압을 위한 비위관 삽입이 필요할 수 있습니다 ^[1].

POI의 치료는 원인이 되는 염증 반응을 직접 차단할 약물이 아직 없어 기본적으로 금식, 수액 공급, 전해질 교정, 비위관을 통한 감압 같은 보존적 관리에 의존합니다 ^[2]. 임상에서는 장음이 들린다고 해서 곧바로 식이를 진행하기보다, 가스 배출과 배변 양상, 복부 팽만 정도, 오심·구토 동반 여부를 함께 평가하여 장 운동 회복을 판단해야 합니다. 장음이 청진되더라도 복부 팽만과 오심이 있으면 장 내용물 정체가 여전히 존재한다는 신호이므로 경구 섭취를 보류하고 의사에게 보고하여 비위관 삽입이나 추가 검사 필요성을 논의해야 합니다 ^[1].