신장이식 후 발생하는 급성 거부반응(acute rejection)은 수혜자의 면역체계가 이식된 신장을 외부 침입자로 인식하고 공격하는 과정입니다. 가장 흔한 형태는 급성 세포성 거부반응(acute cellular rejection)으로, 주로 T-림프구가 이식 신장의 세뇨관과 간질을 침윤시켜 염증 반응을 일으킵니다. 이 염증 반응으로 인해 전신 증상과 국소 증상이 함께 나타나는데, 정답인 1번 보기가 바로 이 전형적인 양상을 반영하고 있습니다.
발열(fever)은 체내에서 진행되는 면역 활성화와 염증 반응의 결과입니다. 활성화된 T-림프구와 대식세포가 분비하는 인터루킨-1(IL-1), 인터루킨-6(IL-6), 종양괴사인자-알파(TNF-α) 같은 사이토카인이 시상하부의 체온 조절 중추를 자극하여 발열을 유발합니다. 이식 부위 압통(tenderness)은 이식 신장이 위치한 장골와(iliac fossa)에 염증 세포가 침윤되고 신장 피막이 팽창되면서 발생하는 국소 증상입니다. 신장 피막은 감각 신경이 풍부하게 분포되어 있어, 염증으로 인한 부종과 장력 증가가 통증으로 인지됩니다.
소변량 감소(oliguria)는 거부반응의 병태생리에서 핵심적인 지표입니다. 염증 세포의 침윤과 간질 부종으로 인해 세뇨관이 압박을 받고, 세뇨관 상피세포가 손상되면 여과된 원뇨의 재흡수와 배설 기능이 저하됩니다. 더 진행되면 사구체와 세뇨관 주위 모세혈관에 혈전이 형성되는 미세혈관병증이 동반될 수 있는데, 이는 혈류를 차단하여 사구체 여과율(GFR)을 급격히 떨어뜨립니다. 참고자료[1]에서 다루고 있는 타크로리무스 유발 혈전성 미세혈관병증(TMA)은 거부반응과 임상 양상이 유사하여 감별이 어렵다고 설명하고 있습니다. 두 상황 모두 미세혈관 내 혈전으로 인해 신장 관류가 감소하고, 결과적으로 급성 신손상(AKI)과 소변량 감소가 나타납니다.
오답 보기를 살펴보면, 2번의 소변량 증가와 체중 감소는 이식 후 다뇨기(polyuric phase)나 이뇨제 사용 시에 관찰될 수 있는 소견으로, 거부반응 시에는 오히려 수분 배설 장애로 체중이 증가하는 경향을 보입니다. 3번의 저혈압과 서맥은 거부반응의 직접적인 결과라기보다 탈수나 출혈, 심장 문제를 시사합니다. 4번의 식욕 증가와 활동량 증가는 전반적인 건강 상태 호전을 의미하는 소견입니다. 5번의 창백과 손발 저림은 빈혈이나 전해질 이상, 특히 칼슘 대사 문제와 연관될 가능성이 높습니다.
임상 실무에서는 이러한 증상이 나타날 때 단순히 거부반응만 의심해서는 안 됩니다. 참고자료[1]에서 강조하듯이, 타크로리무스 같은 칼시뉴린 억제제(calcineurin inhibitor)의 부작용으로 발생하는 TMA나 감염도 발열, 소변량 감소, 이식 신장 기능 저하를 유발할 수 있습니다. 또한 참고자료[2]는 이식 신장 절제술의 조직병리학적 분석에서 거부반응 외에도 감염, 약물 독성, 원래 신장 질환의 재발 등 다양한 원인이 신장 기능 상실을 초래함을 보여줍니다. 따라서 발열, 이식 부위 압통, 소변량 감소라는 세 가지 징후가 동시에 관찰될 때는 급성 거부반응을 가장 먼저 의심하면서도, 신속하게 도플러 초음파로 혈류를 확인하고 신장 생검을 통해 정확한 원인을 감별하는 것이 원칙입니다. 생검 조직에서 C4d 염색 양성 소견은 항체 매개성 거부반응을 시사하는 중요한 지표가 됩니다[2].
참고 문헌 (논문 출처)
[1]
Tacrolimus-Induced Thrombotic Microangiopathy in a Kidney Transplant Recipient After Treatment for Acute Allograft Rejection.일반논문Liao YH, Huang MY. (2026) · DOI: 10.12659/ajcr.953247
[2]
Histopathology of Allograft Nephrectomies - A Ten Year Observational Study.일반논문Malathi CV, Jansi Prema KS, Kurien AA. (2024) · DOI: 10.25259/ijn_73_2024