갑상선 전절제술 후 환자가 목소리가 쉬고, 물을 마실 때 기침을 한다. 간호사가 의심해야 할 가장 즉각적인 합병증은?

쉰 목소리와 연하 시 기침은 성대 운동에 관여하는 반회후두신경의 일시적 또는 영구적 손상을 시사할 수 있는 소견이다. 수술 직후에는 기도 상태와 흡인 위험을 함께 사정하고 이상 소견을 즉시 보고한다.

갑상선 전절제술 후 목소리 쉼(voice hoarseness)과 물을 마실 때 기침(coughing while drinking)이 동시에 나타난 경우, 가장 먼저 의심해야 할 합병증은 반회후두신경 손상입니다.

반회후두신경 손상이 이 증상을 일으키는 기전

반회후두신경(recurrent laryngeal nerve, RLN)은 성대(vocal cord)의 움직임을 조절하는 핵심 신경입니다. 갑상선은 해부학적으로 RLN과 매우 가까이 위치해 있어, 갑상선 절제술 중 RLN이 직접 손상되거나 견인·열 손상·허혈 등 간접 손상을 받기 쉽습니다. RLN이 손상되면 성대가 제대로 움직이지 못하는 성대 마비(vocal cord paralysis)가 발생합니다.

성대 마비가 생기면 두 가지 전형적인 증상이 나타납니다. 첫째, 목소리 쉼(hoarseness)은 성대가 완전히 닫히지 않아 발성 시 공기가 새기 때문에 발생합니다. 둘째, 물을 마실 때 기침(coughing while drinking)은 후두개(epiglottis)와 성대의 방어 반사가 약화되어 액체가 기도로 흡인(aspiration)되기 때문에 발생합니다. 이 두 증상이 함께 나타나는 것은 RLN 손상의 임상적 특징입니다.

다른 보기와의 감별 포인트

갑상선위기(thyroid storm)는 주로 수술 전 갑상선 기능 항진증이 조절되지 않은 환자에서 발생하며, 고열·빈맥·초조·발한 등 교감신경 항진 증상이 주를 이룹니다. 목소리 쉼이나 연하 시 기침은 주 증상이 아닙니다.

수술부위 출혈은 경부 압박감, 부종, 호흡곤란, 혈종 형성 등이 먼저 나타나며, 목소리 쉼은 혈종이 RLN을 압박할 정도로 커진 경우에 이차적으로 발생할 수 있습니다. 그러나 물을 마실 때 기침(흡인)까지 동반되는 것은 RLN 직접 손상에 더 부합합니다.

기도폐쇄는 호흡곤란, 천명음(stridor), 흉골상 함몰 등 호흡기 증상이 전면에 나타납니다. 목소리 쉼과 연하 시 기침만으로는 기도폐쇄를 우선적으로 의심하기 어렵습니다.

부갑상선 기능저하증(hypoparathyroidism)은 부갑상선이 함께 제거되거나 혈행이 차단되어 발생하며, 저칼슘혈증으로 인한 손발 저림(tingling), 근육 경련, 테타니(tetany), 트루소 징후(Trousseau sign), 크보스테크 징후(Chvostek sign) 등이 특징입니다. 발성이나 연하 기능과는 직접적인 관련이 없습니다.

임상 실무에서의 적용

RLN 손상은 갑상선 수술에서 가장 중요한 합병증 중 하나로, 수술 중 신경 모니터링(intraoperative neuromonitoring, IONM)을 통해 RLN을 식별하고 보존하는 것이 표준적 접근입니다. IONM에서 신호 소실(loss of signal)이 확인되면 수술 후 성대 기능 회복이 지연될 가능성이 높으므로, 수술 직후부터 음성 변화와 흡인 징후를 면밀히 관찰해야 합니다 ^[1]. 또한 RLN의 해부학적 변이인 비회귀후두신경(non-recurrent laryngeal nerve, NRLN)은 드물지만 존재하며, 이를 인지하지 못하면 의인성 손상 위험이 커집니다. IONM은 이러한 변이를 수술 중 발견하는 데 유용합니다 ^[2].

간호사는 수술 직후 환자의 음성 질을 확인하고, 물이나 음식 섭취 시 기침·사레가 발생하는지 평가해야 합니다. 흡인 징후가 관찰되면 금식 유지, 비디오 투시 연하 검사(videofluoroscopic swallowing study) 의뢰, 이비인후과 협진 등을 고려합니다. RLN 손상이 확인된 경우에도 상당수는 수 주에서 수개월에 걸쳐 부분적 또는 완전한 회복이 가능하므로, 회복 기간 동안 흡인 예방과 음성 재활을 위한 지지 간호가 필요합니다 ^[1].