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학습 자료 둘러보기 →낙상은 다요인적 사건으로, 환자의 기저 질환·투약·환경·이동 능력·인지 상태 등이 복합적으로 작용한다. 사건 분석 시 개인의 부주의를 주요 원인으로 지적하면 개선 가능한 시스템적 결함을 놓치게 된다.
모든 입원 환자에게 표준화된 낙상 위험 사정 도구를 입원 초기부터 적용하여 고위험군을 조기에 식별한다. 특히 항암화학요법 환자는 골수억제·빈혈·말초신경병증으로 낙상 위험이 높아 구조화된 사정이 필수적이다.
고위험 환자에게는 침대 옆 경고 표시를 부착하여 의료진 간 의사소통과 교대 근무 시 정보 연속성을 확보한다. 표시 자체가 낙상을 예방하지는 않으므로 구체적인 중재와 반드시 동반되어야 한다.
환자의 낙상 위험 인식을 높이는 교육을 통해 스스로 안전한 행동을 선택하도록 돕는다. 위험을 인지하지 못하면 도움 없이 혼자 움직일 가능성이 높아진다.
낙상 사건 발생 후 개인의 부주의를 교육 초점으로 삼는 접근은 환자안전 문화에 반한다. 침대 높이, 조명, 호출벨 위치, 진정제 투여 후 관찰 빈도 등 개인이 통제할 수 없는 시스템적 요인을 우선 점검하라.
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