개심술 후 종격동 배액이 시간당 150mL로 유지되다가 갑자기 거의 나오지 않고, 혈압이 떨어지며 경정맥이 확장되었다. 의심할 상태는?

많던 배액이 갑자기 끊기면서 저혈압과 경정맥 확장, 심음 감소가 함께 오면 심낭에 피가 고이는 상황을 의심해야 한다. 배액 감소를 회복 신호로 해석하는 것이 가장 위험한 오판이므로 즉시 보고한다.

정답 해설
개심술 후 종격동 배액관에서 시간당 150mL가 유지되다가 갑자기 배액이 거의 나오지 않는 상황은 단순히 출혈이 멈췄다는 의미로 해석해서는 안 된다. 오히려 배액관 내부에 혈괴(clot)가 형성되어 관을 막았을 가능성을 먼저 고려해야 한다. 배액이 막힌 상태에서 혈압이 떨어지고 경정맥 확장(jugular venous distension)이 나타난다면, 심낭강이나 종격동 내에 혈액이 고여 심장을 외부에서 압박하는 심장눌림증(cardiac tamponade)의 전형적인 징후로 볼 수 있다.

개심술 후 심장눌림증은 수술 직후뿐 아니라 수일 뒤에 지연성으로 발생할 수 있으며, 국소적(localized) 혈괴에 의한 압박은 심장 전체를 균일하게 누르는 고전적 심장눌림증과 달리 경정맥 확장이나 저혈압이 늦게 또는 비전형적으로 나타날 수 있다^[2]. 근거 자료의 증례 분석에서도 개심술 후 국소적 심장눌림증으로 확진된 환자 23명 중 19명에서 진단 당시 쇼크가 동반되어 있었고, 진단까지 걸린 중앙값은 수술 후 2일이었다^[2]. 이는 배액량이 갑자기 줄어든 뒤 혈역학이 불안정해지는 경과가 지연성 심장눌림증의 중요한 단서임을 보여준다.

혈압 저하와 경정맥 확장이 동시에 나타나는 기전은 심낭 내 압력 상승으로 우심방과 우심실의 이완기 충만이 방해받기 때문이다. 우심실로 혈액이 들어오지 못하면 폐순환으로 보내는 혈류가 줄고, 결국 좌심실로 돌아오는 혈액도 감소하여 심박출량이 떨어진다. 이 과정에서 정맥 환류가 막혀 경정맥압은 오히려 상승하므로, 저혈량성 쇼크에서 기대되는 경정맥 허탈과는 반대 소견이 나타난다. 따라서 보기 3번의 저혈량성 쇼크는 경정맥 확장 소견과 맞지 않는다.

보기 1번의 폐색전증도 수술 후 발생 가능한 합병증이지만, 급성 폐색전증에서 경정맥 확장은 우심실 부전이 동반될 정도로 광범위한 색전이 있을 때 나타난다. 그러나 이 문제의 핵심 단서는 “배액이 갑자기 거의 나오지 않았다”는 점이다. 폐색전증 자체가 배액관 폐쇄를 직접 설명하지는 못하므로 우선순위에서 밀린다. 보기 2번과 5번은 배액 감소를 긍정적으로 해석한 것이지만, 혈압 저하와 경정맥 확장이라는 혈역학적 악화 소견이 동반되어 있으므로 임상적으로 타당하지 않다.

진단적 측면에서 개심술 후 심장눌림증은 경흉부 심초음파(transthoracic echocardiography, TTE)만으로 놓치기 쉬우며, 특히 혈괴가 국소적으로 위치한 경우에는 심낭 삼출이 명확히 보이지 않을 수 있다. 개심술 후 심장눌림증이 의심되는 환자에서 TTE의 진단 민감도가 충분하지 않아 CT를 표준 참조로 비교한 연구가 있으며, 수술 후 해부학적 변형이나 흉골 절개로 인한 초음파 창(acoustic window) 제한이 그 이유로 제시된다^[1]. 국소적 심장눌림증 증례에서도 TTE로 국소 혈종을 직접 확인하기 어려운 경우가 있어 임상적 의심이 진단의 출발점이 된다^[2].

치료는 혈역학적 의미가 있는 심낭 삼출이나 혈괴에 대해 즉각적인 감압이 원칙이다. 심장눌림증의 일차 치료로 심낭천자(pericardiocentesis)가 시행되지만, 배액 실패, 재발, 소방형성(loculated effusion)이 있거나 천자가 안전하지 않은 경우에는 외과적 심낭창(pericardial window) 조성이 필요하다^[3]. 개심술 직후의 혈괴에 의한 심장눌림증은 혈괴가 굳어 바늘로 흡인되지 않을 수 있어 수술적 배액이 필요한 경우가 많다. 따라서 배액관이 막힌 채 혈역학이 나빠지는 상황을 단순 관찰로 지연시키면 다발성 장기부전으로 진행할 위험이 있으며, 실제 국소적 심장눌림증 증례에서도 중환자실 내 사망이 23명 중 5명(22%)에서 보고되었다^[2].

종합하면, 개심술 후 배액이 갑자기 줄면서 저혈압과 경정맥 확장이 나타나는 조합은 혈괴에 의한 배액관 폐쇄와 그로 인한 심장눌림증을 강하게 시사한다. 배액량 감소를 출혈 종료로 단정하지 말고, 활력징후와 경정맥 소견을 함께 해석하여 심낭 압전의 가능성을 우선 배제해야 한다.