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학습 자료 둘러보기 →투약오류 분석 시 표준 절차의 부재를 확인하는 것이 핵심이다. 이중 확인, 바코드 스캔, 약물 조제 구역 분리 등이 설계되어 있었다면 혼동 가능성은 사전에 차단될 수 있었다.
시스템 실패 관점에서는 신규 간호사라도 실수를 유발하지 않도록 절차와 환경이 설계되어야 한다고 본다. 개인의 기억력이나 주의력에 의존하는 것 자체를 결함으로 간주한다.
업무 부담 과중이나 유사한 환자 이름은 그 자체로 시스템 결함이 아니다. 인력 배치 기준 부재, 환자 확인 절차 미작동 등 조직 설계의 문제로 구체화해야 시스템 실패 원인으로 인정된다.
학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.