뇌졸중 환자의 급성기 간호 중 재관류 치료 후 신경학적 상태 악화가 의심될 때 가장 우선적으로 수행해야 할 간호 사정은 무엇인가?

rt-PA 투여 후 가장 두려운 합병증은 두개내 출혈이다. 신경학적 상태 악화 시 가장 우선적인 간호 수행은 활력징후 모니터링과 반복적인 신경학적 사정(GCS, 마비 정도 등)으로 상태를 정확히 파악하는 것이다. 이후 의사에게 보고하여 영상 검사 등을 진행하게 된다.

재관류 치료 후 신경학적 악화가 의심되는 상황에서는 치료적 개입보다 평가가 우선이라는 원칙이 적용됩니다. rt-PA 투여 후 2시간 시점에 의식 저하가 진행되고 혈압이 180/100mmHg로 상승한 것은 증상성 두개내 출혈(symptomatic intracranial hemorrhage)을 포함한 신경학적 악화의 경고 신호입니다. rt-PA 투여 후 24~36시간 이내에 발생하는 증상성 두개내 출혈은 혈전용해 치료의 이득을 제한하는 가장 심각한 합병증으로, 사망률과 장애 위험을 유의하게 높입니다^[1].

따라서 이 시점에서 가장 우선적인 간호 행위는 활력징후 재확인과 반복적인 신경학적 사정입니다. 의식 수준의 변화는 신경학적 악화를 가장 민감하게 반영하는 지표이므로, 혈압·맥박·호흡과 함께 의식 수준, 동공 반사, 운동 기능, 언어 기능을 짧은 간격으로 재평가하여 악화의 추세인지 일시적 변동인지 확인해야 합니다. 혈압 180/100mmHg은 rt-PA 투여 후 출혈성 변환 위험을 높이는 조절 목표 초과 수치이므로, 활력징후의 추세 확인은 이후 보고와 중재의 근거가 됩니다.

보기 1의 체위 변경과 기도 개방은 신경학적 악화로 인해 기도 유지가 위협받을 때 필요한 중재이지만, 악화의 원인과 범위를 평가하기 전에 시행할 일차적 행위는 아닙니다. 보기 3의 의사 보고와 추가 약물 처방 요청은 평가 결과를 근거로 이루어져야 하며, 보기 4의 뇌 컴퓨터단층촬영 의뢰는 출혈성 변환을 확진하기 위해 반드시 필요한 검사이지만, 의사의 판단과 처방이 선행되어야 하는 의뢰 행위입니다. 보기 5의 가족 알림과 동의는 응급 평가와 보고 이후의 단계입니다. 응급실 간호 경로에서도 rt-PA 투여 후 환자 상태의 연속적인 모니터링과 신속한 평가가 체계의 핵심 요소로 강조됩니다^[2].

증상성 두개내 출혈의 조기 식별은 예후를 좌우하므로, rt-PA 투여 후 의식 저하가 관찰되면 신경학적 사정을 반복하여 악화를 조기에 포착하고, 그 결과를 바탕으로 즉시 의사에게 보고한 뒤 영상 검사로 이어지는 흐름이 안전한 간호의 순서입니다^[1].