발목관절 발등굽힘 가동범위가 제한된 환자에게 관절가동술을 적용하였다. 목말뼈를 뒤쪽으로 미끄러뜨리는 기법을 선택한 이유로 옳은 것은?

발목관절에서 목말뼈는 볼록면으로, 발등굽힘 시 정강뼈와 종아리뼈가 이루는 오목면 위에서 앞쪽으로 구른다. 볼록면의 미끄러짐은 뼈운동과 반대 방향이므로 목말뼈는 뒤쪽으로 미끄러진다. 따라서 발등굽힘 제한 시 목말뼈를 뒤쪽으로 미끄러뜨리는 관절가동술을 적용한다.

발등굽힘(dorsiflexion) 제한 환자에게 목말뼈(talus)를 뒤쪽으로 미끄러뜨리는 관절가동술을 적용하는 이유는, 발등굽힘 시 목말뼈가 정강뼈(tibia)에 대해 앞쪽으로 구르기(roll) 때문이다. 관절가동술은 볼록-오목 법칙(convex-concave rule)에 따라 구름(roll)과 미끄러짐(slide)이 반대 방향으로 일어나야 정상적인 관절운동형상학(arthrokinematics)이 회복되므로, 목말뼈의 앞쪽 구름을 보상하기 위해 뒤쪽 미끄러짐(slide)을 유도한다.

발목관절(talocrural joint)에서 목말뼈의 관절면은 앞쪽이 넓고 뒤쪽이 좁은 볼록한 도르래(trochlea) 형태이며, 정강뼈와 종아리뼈(fibula)가 이루는 오목한 관절오목(mortise) 안에서 움직인다. 발등굽힘 시 목말뼈는 시상면에서 정강뼈에 대해 앞쪽으로 구르면서 동시에 뒤쪽으로 미끄러져야 관절오목 안에 안정적으로 머무를 수 있다. 만약 뒤쪽 미끄러짐이 제한되면 목말뼈가 관절오목 앞쪽 가장자리에 부딪히며 발등굽힘 가동범위가 줄어든다^[1]. 따라서 치료사가 목말뼈를 뒤쪽으로 미끄러뜨리는 기법은 제한된 뒤쪽 미끄러짐을 직접 회복시켜 발등굽힘을 정상화하는 것이다.

발등굽힘 제한은 발목 염좌, 고정(immobilization), 뇌졸중 후 마비 등 여러 상황에서 공통적으로 나타난다. 뇌졸중 환자의 마비된 발목은 근긴장과 관절 경직으로 발등굽힘 가동범위가 감소하며, 이는 균형과 보행 능력을 저하시킨다. 관절가동술과 능동 신장(active stretching)을 결합한 중재는 발목 경직을 줄이고 보행 변수를 개선하는 데 효과적이다^[2]. 이러한 중재가 효과를 내는 기전에는 제한된 부속운동(accessory motion), 즉 목말뼈의 뒤쪽 미끄러짐을 회복시키는 관절가동술의 역할이 포함된다.

발등굽힘 제한의 원인은 목말정강관절(talocrural joint)의 관절낭 제한뿐 아니라 장딴지근-가자미근 복합체의 유연성 저하, 목말밑관절(subtalar joint)의 부속운동 제한 등 다양하다. 임상에서 발등굽힘 제한을 평가할 때는 어떤 구조가 주된 원인인지 감별하는 것이 중요하며, 목말뼈의 뒤쪽 미끄러짐 제한이 확인되면 해당 방향의 관절가동술을 우선 적용한다^[3]. 기능적 발목 불안정성(functional ankle instability) 환자에서도 발등굽힘 제한과 비정상적인 발목 운동형상학이 관찰되는데, 관절가동술은 이러한 운동학적 이상을 개선하여 보행 중 발목 각도와 지면반발력을 정상화하는 데 기여한다^[4].

오답을 살펴보면, 1번은 발등굽힘 시 정강뼈가 앞쪽으로 미끄러진다고 하였으나 닫힌사슬(closed chain) 운동에서는 정강뼈가 발에 대해 앞쪽으로 구르고 뒤쪽으로 미끄러지는 관계가 성립하므로 목말뼈에 대한 설명으로 적절하지 않다. 2번은 발등굽힘 시 목말뼈가 뒤쪽으로 구른다고 하여 구름 방향을 반대로 기술하였다. 3번과 5번은 발바닥굽힘(plantarflexion) 상황을 기술한 것으로, 발바닥굽힘 시 목말뼈는 뒤쪽으로 구르고 앞쪽으로 미끄러지므로 발등굽힘 제한 환자에게 적용할 기법의 근거가 될 수 없다.