45세 여성이 계단을 내려오다 왼쪽 무릎이 안쪽으로 꺾이며 통증이 발생하였다. 검사자가 왼쪽 무릎을 30도 굽힘 상태에서 아래다리를 바깥쪽으로 벌림부하를 가하였더니 안쪽 관절선 부위에 통증과 함께 벌어짐이 느껴졌다. 의심되는 손상은?

무릎 30도 굽힘 상태에서 벌림부하를 가하면 안쪽곁인대에 긴장이 걸린다. 이때 안쪽 관절선의 통증과 벌어짐이 나타나면 안쪽곁인대 손상을 의심한다. 무릎이 바깥쪽에서 안쪽으로 밀리는 외반력 손상 기전도 안쪽곁인대 손상의 전형적인 모습이다. ② 가쪽곁인대는 모음부하검사로 평가한다. ③ 앞십자인대는 라크만검사나 앞당김검사로 평가한다. ④ 안쪽반달연골은 맥머레이검사에서 확인한다. ⑤ 넙다리네갈래근 힘줄 파열은 무릎을 능동적으로 펴지 못하는 소견을 보인다.

무릎의 안쪽곁인대(MCL)는 무릎 관절의 안쪽면을 안정화시키는 주요 구조물로, 벌림부하(valgus stress)에 저항하는 일차적 제한 구조입니다. 문제에서 제시된 손상 기전은 계단을 내려오며 무릎이 안쪽으로 꺾였다는 것인데, 이는 넙다리뼈(femur)에 대해 정강뼈(tibia)가 바깥쪽으로 벌어지는 외반력이 가해진 상황입니다. 검사자가 무릎을 30도 굽힘 상태에서 아래다리를 바깥쪽으로 벌림부하를 가했을 때 안쪽 관절선 부위에 통증과 벌어짐이 나타난 것은 안쪽곁인대의 긴장과 부분 또는 완전 파열을 시사합니다 ^[1].

이 검사는 벌림부하 검사(valgus stress test)로, 무릎을 30도 굽힘한 자세에서 시행하면 뒤관절주머니와 뒤십자인대의 이차적 안정화 기여를 줄여 안쪽곁인대를 비교적 선택적으로 평가할 수 있습니다. 안쪽곁인대는 넙다리뼈의 안쪽위관절융기(medial epicondyle)에서 시작하여 정강뼈의 안쪽면과 반달연골 깊은층에 부착하는데, 외반력이 가해질 때 가장 먼저 긴장을 받는 구조입니다. 통증이 안쪽 관절선 부위에 국한되어 나타나고 벌어짐이 촉지된다면 3등급(grade III) 안쪽곁인대 손상까지 고려할 수 있으며, MRI에서 파열 위치를 확인하는 진단적 접근이 필요합니다 ^[2].

보기 1의 안쪽반달연골 손상은 안쪽 관절선 통증을 유발할 수 있으나, 반달연골 단독 손상은 주로 체중부하 상태에서의 회전력에 의해 발생하며 벌림부하 검사에서 명확한 벌어짐을 유발하지 않습니다. 다만 안쪽곁인대의 깊은층은 안쪽반달연골에 부착하므로 심한 외반 손상에서는 동반 손상이 가능하지만, 문제에서 벌어짐이 느껴졌다는 소견은 인대 손상을 더 강하게 시사합니다. 보기 2의 넙다리네갈래근 힘줄 파열은 무릎 위쪽 통증과 능동 폄 제한이 주 증상이며 외반부하와 직접적 연관이 없습니다. 보기 3의 가쪽곁인대 손상은 반대로 안쪽으로의 힘(varus stress)에 의해 발생하므로 손상 기전이 맞지 않습니다. 보기 4의 앞십자인대 손상은 무릎이 과도하게 뒤로 밀리거나 회전력이 가해질 때 흔하며, 앞십자인대와 안쪽곁인대의 복합 손상은 스포츠 손상에서 가장 흔한 복합 인대 손상이지만 ^[4], 문제의 검사 소견은 외반부하에 대한 안쪽 구조물의 직접적 실패를 보여주므로 단독 안쪽곁인대 손상이 우선적으로 의심됩니다.

임상에서는 벌림부하 검사에서 벌어짐의 정도를 반대쪽과 비교하여 손상 등급을 평가합니다. 1등급은 통증만 있고 벌어짐이 없거나 미미하며, 2등급은 명확한 벌어짐이 있으나 끝느낌(end feel)이 존재하고, 3등급은 끝느낌 없이 완전히 벌어지는 상태입니다. 스트레스 방사선 촬영은 이러한 관절 벌어짐을 객관적으로 계량화하는 데 유용하며, 무릎을 20도 굽힘한 자세에서 촬영하여 안쪽 관절 간격의 증가를 측정할 수 있습니다 ^[3]. 안쪽곁인대 손상의 치료 방향은 손상 등급, 만성도, 하지 정렬 상태, 환자 개별 요인에 따라 결정되며, 고립성 1~2등급 손상은 대개 보존적 치료로 회복이 가능하지만 3등급 또는 복합 인대 손상에서는 수술적 보강이 고려될 수 있습니다 ^[1].