외상성 뇌손상(traumatic brain injury, TBI) 후 급성기 재활에서 나타나는 혼란-초조 단계는 의식 수준의 호전과 함께 나타나는 대표적인 인지-행동 장애입니다. 이 시기의 환자는 주의력 유지가 어렵고, 과도한 자극에 대한 여과 능력이 떨어져 있으며, 사소한 환경 변화에도 초조(agitation)가 유발될 수 있습니다. 물리치료 전략을 수립할 때는 손상된 신경계가 정보를 처리할 수 있는 용량이 현저히 줄어든 상태라는 점을 먼저 고려해야 합니다.
혼란-초조 단계의 신경행동학적 특성
TBI 후 혼란-초조 단계는 미세한 각성(arousal) 조절 장애와 주의력 네트워크의 불안정성이 핵심입니다. Calderone 등
[1]은 중증 후천성 뇌손상(severe acquired brain injury, sABI) 환자에서 각성 수준이 수시로 변동하고 체간 조절이 취약하며, 초조가 치료 내성을 제한한다고 설명합니다. 이러한 상태에서는 여러 감각 양식이 동시에 입력되면 뇌간과 시상-피질 연결의 조절 부담이 커져 초조가 악화됩니다. 따라서 치료 환경은 자극의 양과 강도를 인위적으로 낮추어, 환자의 잔존 처리 용량 안에서 단일 정보만 처리하도록 구성하는 것이 안전합니다.
단일 과제 제시의 치료적 근거
혼란-초조 단계의 환자는 작업기억(working memory)과 선택적 주의력이 크게 저하되어 있어, 두 가지 이상의 지시나 과제가 동시에 주어지면 어느 하나에도 집중하지 못하고 좌절과 초조가 유발됩니다. 보기 1번의 '여러 과제 동시 제시'나 5번의 '복잡한 지시 반복'은 인지 부하를 높여 오히려 행동 문제를 악화시킬 수 있습니다. 반면, 단일 과제는 환자가 처리해야 할 정보의 흐름을 하나로 제한하여 성공 경험을 제공하고, 치료사가 환자의 각성과 주의력 변동을 명확히 관찰할 수 있게 합니다. 이는 초조 단계에서 치료적 관계(rapport)를 형성하고 이후 단계적 과제 난이도 상승을 위한 기반이 됩니다.
환경 조절의 우선순위
소음이 적은 환경은 혼란-초조 단계 환자에게 가장 먼저 확보해야 할 외적 조건입니다. 병동의 모니터 경보음, 여러 사람의 대화, 복도 소음 등은 예측 불가능한 청각 자극으로 작용하여 초조를 유발합니다. 보기 3번의 '새로운 환경에서 다양한 자극 제공'은 감각 자극의 참신성(novelty)이 오히려 각성 과부하를 일으킬 수 있어 초조 단계에서는 피해야 합니다. 또한 보기 4번의 '경쟁적 요소가 있는 집단 훈련'은 사회적 상호작용과 수행 압력이라는 복합 자극을 동반하므로, 주의력과 정서 조절이 취약한 환자에게 부적절합니다. 치료 공간은 조명과 소음을 통제하고, 치료사 한 명이 일관된 목소리 톤으로 단일 지시를 제공하는 구조가 권장됩니다.
약물적 초조 조절과의 연계
초조 조절은 물리치료 단독의 영역이 아니라 약물적 중재와 병행됩니다. Singh 등
[2]의 관찰 연구에서는 TBI 후 초조 환자에게 발프로산(valproate), 레비티라세탐(levetiracetam), 페니토인(phenytoin)을 투여하고 Richmond Agitation-Sedation Scale(RASS)로 초조 완화를 평가하였습니다. 항경련제는 발작 예방뿐 아니라 초조 조절 목적으로도 사용되며, 약물로 초조 강도가 낮아진 시간대에 물리치료를 집중 배치하는 것이 현실적인 전략입니다. 다만 약물에 의한 과도한 진정(sedation)은 각성 저하를 유발하여 치료 참여를 떨어뜨릴 수 있으므로, 치료사는 투약 시간과 진정 정도를 고려해 중재 강도를 조절해야 합니다.
섬망-초조 중재의 장기적 관점
Kakde 등
[3]의 체계적 문헌고찰은 중환자실에서 발생하는 섬망(delirium)의 지속 기간과 중증도가 장기 인지 예후와 연관된다고 보고하였습니다. TBI 후 혼란-초조 단계도 이와 유사한 급성 뇌기능 장애의 스펙트럼으로 이해할 수 있으며, 초조를 효과적으로 관리하는 것이 이후 인지 재활의 성과를 좌우할 수 있습니다. 따라서 물리치료 초기부터 환경 자극을 최소화하고 단일 과제로 성공 경험을 누적시키는 접근은 단순한 행동 관리가 아니라, 장기 신경학적 회복을 위한 신경보호적 중재로 볼 수 있습니다. Wang 등
[4]의 연구 설계에서도 신경외과 수술 후 환자의 의식 평가와 국소 신경학적 징후 관찰을 위해 진정제 사용을 최소화하는 전략이 제안되는데, 이는 초조를 약물로 완전히 억제하기보다 환경과 행동적 접근으로 조절하려는 방향성과 일치합니다.
결론적으로, 외상성 뇌손상 후 혼란-초조 단계에서는 자극의 양을 줄이고 처리할 정보를 하나로 제한하는 환경-과제 설계가 우선되어야 합니다. 소음이 적은 환경에서 단일 과제를 제공하는 전략은 환자의 각성 변동과 제한된 주의력 용량을 고려한 신경행동학적 원리에 부합하며, 초조 악화를 예방하면서 치료적 참여를 유도할 수 있는 가장 안전한 일차 중재입니다
[1][2][3].
참고 문헌 (논문 출처)
- [1]
Aquatic Therapy as a Programmable Multisensory Environment for Arousal and Postural Control After Severe Acquired Brain Injury: A Perspective.일반논문Calderone A, De Luca R, Currò A, Mirabile A, Piccione M, Calabrò RS. (2026) · DOI: 10.3390/brainsci16030344
- [2]
Comparing the safety and efficacy of sodium valproate, levetiracetam, and phenytoin in attenuating the severity of agitation in patients with post-traumatic brain injury: An observational study.일반논문Singh S, Nayak R, Gangachannaiah S, Bhosale A, Parveen RS, Kumar S G V, Sundar G. (2026) · DOI: 10.1371/journal.pone.0350585
- [3]
Delirium-directed interventions and long-term cognitive outcomes in critically ill adults: a systematic review of randomized clinical trials.메타분석/체계고찰Kakde SP, Arora N, Kakde M, Kakade S. (2026) · DOI: 10.3389/fneur.2026.1833028
- [4]
Feasibility and safety of an analgesia-first strategy without hypnotic sedatives in adult patients admitted to the intensive care unit after neurosurgical craniotomy: a protocol for a single-arm, single-center exploratory prospective study.일반논문Wang YM, Tian Y, Wang SY, Chen GQ, Shi GZ. (2026) · DOI: 10.3389/fmed.2026.1848074