뇌졸중 후 4주가 지난 환자의 손 기능을 평가하였다. 손가락을 모두 쥐었다 펼 수 있고 엄지와 집게손가락으로 물건을 집을 수 있으나 개별 손가락 움직임은 서툴다. 브룬스트롬 회복단계 중 손에 해당하는 단계는?

브룬스트롬 손 4단계는 손가락 전체를 쥐었다 펼 수 있고 엄지와 집게손가락으로 집기가 가능하지만 개별 손가락 움직임은 제한된 단계이다. 손 2단계는 손가락 폄이 미약하게 시작되는 단계, 3단계는 전체 쥐기만 가능한 단계, 5단계는 개별 손가락 움직임이 가능해지는 단계, 6단계는 정상에 가까운 협응 동작이 가능한 단계이다. [근거] 브룬스트롬 척도는 팔·손·다리를 각각 별도로 1~6단계로 평가한다.

브룬스트롬 회복단계(Brunnstrom recovery stages)는 뇌졸중 후 운동조절 회복을 평가하는 대표적인 도구로, 상지·손·하지를 각각 1단계부터 6단계까지 구분한다. 손 영역에서 4단계의 핵심 특징은 집단 굴곡과 집단 신전이 가능하지만 개별 손가락의 분리된 움직임은 불완전한 상태다. 문제에서 제시된 “손가락을 모두 쥐었다 펼 수 있고, 엄지와 집게손가락으로 물건을 집을 수 있으나 개별 손가락 움직임은 서툴다”는 표현은 손가락 전체를 함께 움직이는 집단 운동은 회복되었으나, 손가락 하나하나를 독립적으로 조절하는 분리 운동(isolated finger movement)은 아직 미숙한 단계를 의미한다. 이는 브룬스트롬 손 4단계의 전형적인 임상 양상이다.

손의 브룬스트롬 단계를 단계별로 비교하면 다음과 같다. 2단계는 손가락에 아주 미약한 굴곡 움직임만 나타나는 단계이고, 3단계는 모든 손가락을 동시에 쥐는 집단 굴곡(mass grasp) 또는 집단 신전은 가능하지만 자발적으로 손을 폈다 쥐었다 하는 조절은 불가능한 단계다. 4단계는 집단 굴곡과 집단 신전을 어느 정도 자발적으로 조절할 수 있고, 엄지와 집게손가락을 이용한 측면 집기(lateral pinch)가 시작되지만 개별 손가락의 분리 운동은 서툰 단계다. 5단계는 손가락을 개별적으로 움직이는 분리 운동이 가능해지고, 손바닥 쪽으로 물건을 집는 손바닥 집기(palmar pinch)나 원통 쥐기(cylindrical grasp) 등 다양한 잡기 패턴이 나타나는 단계다. 6단계는 모든 손가락의 개별 움직임과 협응이 거의 정상에 가까운 단계다.

문제의 환자는 손가락 전체를 쥐었다 펼 수 있고 엄지와 집게손가락으로 물건을 집을 수 있으므로, 단순한 집단 굴곡만 가능한 3단계보다는 회복이 진행된 상태다. 그러나 개별 손가락 움직임이 서툴다는 점에서 분리 운동이 가능한 5단계에는 도달하지 못했다. 따라서 집단 운동은 가능하되 개별 손가락의 분리 운동이 미숙한 브룬스트롬 손 4단계가 가장 적절한 답이다.

이러한 단계 구분은 뇌졸중 후 손 기능 회복이 근위부에서 원위부로, 집단 운동에서 분리 운동으로 진행된다는 신경학적 회복 원리를 반영한다. 뇌졸중 초기에는 피질척수로(corticospinal tract)의 손상으로 인해 손가락을 개별적으로 움직이는 데 필요한 운동단위의 선택적 동원이 어렵고, 굴곡 협응(flexor synergy)에 의한 집단 굴곡 패턴이 먼저 나타난다. 회복이 진행되면서 집단 신전과 자발적 조절이 가능해지고, 이후 개별 손가락의 분리 운동이 회복되는 순서를 따른다. 손의 4단계는 이러한 회복 과정에서 집단 운동은 확보되었으나 아직 분리 운동은 불완전한 과도기적 단계에 해당한다.

임상에서는 브룬스트롬 손 단계를 평가할 때 환자에게 손가락을 모두 쥐었다 펴 보도록 하고, 엄지와 집게손가락으로 물건을 집게 하며, 가능하면 손가락을 하나씩 움직여 보도록 지시한다. 집단 굴곡과 신전이 가능한지, 엄지와 집게손가락의 집기 동작이 나타나는지, 개별 손가락의 분리 운동이 가능한지를 순차적으로 확인하여 단계를 판정한다. 손 4단계로 평가된 환자에게는 개별 손가락의 분리 운동을 촉진하기 위한 과제 지향적 훈련, 집기와 놓기 반복 연습, 다양한 크기와 모양의 물체를 이용한 조작 훈련 등을 적용할 수 있다.

근거 자료에서는 브룬스트롬 단계를 저(1–2단계, 최소 움직임), 중(3–4단계, 부분적 움직임), 고(5–6단계, 거의 정상 움직임)로 분류하여 뇌졸중 후 손 동작 인식의 회복 단계별 특성을 분석하였다. 이는 손 4단계가 완전한 분리 운동 이전의 “부분적 움직임” 단계로 분류된다는 점을 뒷받침한다. 근거 자료에서도 뇌졸중 환자의 손 동작 수행 시 신경근 기능을 평가하기 위해 표준화된 손 동작 과제를 사용하였으며, 손가락의 집단 움직임과 개별 움직임의 차이가 회복 단계 평가의 중요한 지표가 됨을 시사한다.