68세 남성이 오른쪽 중간대뇌동맥경색으로 입원한 지 3일째이다. 의식은 명료하나 왼쪽 팔다리에 마비가 있으며, 왼쪽 시야의 물체를 인식하지 못하고 오른쪽에 놓인 물건에만 반응한다. 다음 소견을 보이는 환자에게 우선 시행할 평가는?

오른쪽 시야의 물체를 인식하지 못하고 왼쪽 자극에만 반응하는 소견은 편측무시를 시사한다. 알버트 검사는 여러 방향으로 배치된 선을 지우게 하여 편측무시를 선별하는 도구이다. 수정 애쉬워스 척도는 경직, 버그균형척도는 균형, 푸글-마이어 평가는 운동 회복, 딕스-홀파이크 검사는 양성돌발성체위현훈 평가에 사용한다. [근거] 편측무시는 비우세반구 두정엽 병변에서 흔하며, 알버트 검사로 선별한다.

편측무시 선별 평가: 알버트 검사

뇌졸중 후 편측무시(unilateral neglect)는 감각이나 운동이 아니라 한쪽 공간과 자극에 주의를 기울이지 못하는 증상입니다. 이 문항은 오른쪽 중간대뇌동맥 경색, 왼쪽 마비, 왼쪽 시야 자극에 반응하지 않고 오른쪽 물건에만 반응하는 소견을 제시하여 왼쪽 편측무시를 가리킵니다. 물리치료사가 우선 시행해야 할 평가가 무엇인지 묻고 있으므로, 환자의 안전과 재활 참여를 좌우하는 문제를 먼저 평가해야 한다는 원칙을 적용합니다.

보기 1번 알버트 검사가 정답입니다. 알버트 검사(Albert test)는 종이에 여러 방향으로 놓인 선을 환자에게 모두 지우거나 선을 그어 보게 하는 선소거 검사입니다. 편측무시 환자는 무시하는 쪽의 선을 빠뜨리기 때문에 종이 한쪽에 지워지지 않은 선이 남습니다. 간단하고 빨라서 침상 옆에서 선별 검사로 널리 쓰입니다.

편측무시는 비우세반구, 대개 오른쪽 대뇌의 두정엽 병변에서 흔하고 심하게 나타납니다. 오른쪽 중간대뇌동맥 경색은 이 부위를 침범해 왼쪽 무시를 만들기 쉽습니다. 이런 환자는 마비 쪽 팔을 잊고 지내거나 옷을 한쪽만 입고 왼쪽 음식을 남기며, 휠체어 이동 중 왼쪽 물체에 부딪히는 등 안전 문제가 큽니다.

보기별 해설

2번: 딕스-홀파이크 검사 — 양성돌발성체위현훈(BPPV)에서 후반고리관 결석증을 확인하는 유발 검사입니다. 시야나 주의 무시를 평가하지 않습니다.

3번: 수정 애쉬워스 척도 — 근육의 경직 정도를 0에서 4까지 등급화하는 척도입니다. 환자의 주된 문제인 한쪽 공간 무시를 평가하지 않습니다.

4번: 버그균형척도 — 14개 항목으로 균형 능력과 낙상 위험을 평가합니다. 균형 평가도 중요하지만 우선 시행할 평가는 아닙니다.

5번: 푸글-마이어 평가 — 뇌졸중 후 운동 회복 정도를 평가하는 종합 척도입니다. 운동 평가이며 주의 무시를 선별하는 도구가 아닙니다.

임상 적용 관점

편측무시 환자에서는 평가 결과가 중재 방식을 결정합니다. 무시가 있으면 환자가 운동 재활에 참여할 때 한쪽을 놓치므로 치료사는 자극을 무시 쪽에서 주고, 환자가 고개를 무시 쪽으로 돌려 탐색하도록 시각 단서를 제공하며, 병실에서는 침대와 필요한 물건을 무시 쪽에 두는 등 환경을 조정합니다. 선 이등분 검사, 별 지우기 검사, 시계 그리기 검사 등도 함께 쓸 수 있습니다.

시험에서는 편측무시와 편측마비, 편측 시야결손(반맹)을 구분해야 합니다. 반맹은 시야 자체가 없지만 환자는 머리를 돌려 보상할 수 있고, 편측무시는 시야가 있어도 주의를 두지 않아 머리를 돌려도 계속 놓칩니다.

편측무시 환자의 재활에서는 평가 단계에서 한 가지 도구만 쓰지 않고 여러 과제를 비교하는 것이 좋습니다. 선 지우기 검사에서 한쪽 선을 놓치는지, 선 이등분 검사에서 중심점을 무시하지 않은 쪽으로 치우쳐 표시하는지, 시계나 꽃을 따라 그리게 했을 때 한쪽을 빠뜨리는지를 함께 보면 무시의 유형과 정도를 더 잘 알 수 있습니다. 또 환자가 자신의 마비를 인식하지 못하는 병식 결여(anosognosia)가 동반되는 경우가 많아, 안전 교육을 할 때 환자가 이해하지 못하더라도 환경 조정과 반복적 단서 제공을 우선해야 합니다.

정리하면 오른쪽 대뇌 병변 후 왼쪽 자극을 놓치는 환자는 편측무시를 의심하며, 선별 도구로 알버트 검사를 먼저 시행합니다. 경직, 균형, 운동 회복 평가는 그다음에 이어집니다.