대사성 산증을 일으키는 원인으로 옳은 것은?

설사로 중탄산이 소실되거나 케톤산이 축적되면 대사성 산증이 생긴다. 구토와 위액 흡인, 제산제 과다는 산이 빠져나가 대사성 알칼리증을, 과호흡은 이산화탄소가 과도하게 배출되어 호흡성 알칼리증을 일으킨다.

대사성 산증은 혈액 내 수소이온(H⁺)이 축적되거나 중탄산염(HCO₃⁻)이 소실되어 혈중 pH가 7.35 미만으로 떨어지는 상태입니다. 산증을 감별할 때는 음이온차(anion gap, AG)를 계산하는 것이 중요한데, AG가 증가하는 산증은 주로 케톤산, 젖산, 독성 물질 등 ‘산’ 자체가 체내에 과도하게 생성되는 경우이고, AG가 정상인 산증은 설사나 신세뇨관산증처럼 중탄산염이 몸 밖으로 빠져나가거나 신장에서 재생되지 못하는 경우입니다 ^[3].

보기 4번의 ‘심한 설사’는 장액을 통해 중탄산염이 대량으로 소실되면서 AG 정상 대사성 산증을 일으키는 대표적인 원인입니다. 장 분비물에는 중탄산염이 풍부하기 때문에 설사가 심해지면 체외로 빠져나가는 중탄산염의 양이 많아지고, 혈중 HCO₃⁻ 농도가 낮아지면서 산증이 발생합니다. 이는 신장이 보상적으로 산 배설을 늘리고 중탄산염을 재흡수하려 해도, 소실 속도를 따라잡지 못할 만큼 장 손실이 클 때 나타납니다 ^[3].

같은 보기의 ‘당뇨병케톤산증(diabetic ketoacidosis, DKA)’은 인슐린의 절대적 또는 상대적 부족으로 인해 지방 분해가 촉진되고 간에서 케톤체(β-하이드록시뷰티르산, 아세토아세트산)가 과도하게 생성되면서 발생하는 고음이온차 대사성 산증입니다. 케톤산은 강한 유기산이므로 혈중에 축적되면 H⁺를 내놓으면서 HCO₃⁻를 소모시켜 pH를 급격히 떨어뜨립니다. 근거 자료에서도 케톤산증이 급성 의료 현장에서 고음이온차 대사성 산증의 가장 흔한 원인이라고 명시하고 있습니다 ^[1]. 또한 SGLT2 억제제 복용 중인 제2형 당뇨병 환자에서 수술이나 급성 질환 같은 스트레스 요인이 겹치면 혈당이 크게 오르지 않으면서도 케톤산증이 발생하는 정상혈당 당뇨병케톤산증(euglycemic DKA)이 나타날 수 있다는 점도 보고되었습니다 ^[2]. 티르제파티드(tirzepatide) 같은 GLP-1/GIP 이중 작용제를 당뇨병이 없는 사람이 체중 감량 목적으로 사용하다가도 드물게 고혈당을 동반한 케톤산증이 발생한 사례가 있어, 당뇨병 유무와 관계없이 케톤산증이 대사성 산증의 원인이 될 수 있음을 보여줍니다 ^[4].

보기 1번의 반복되는 구토와 보기 2번의 위액 흡인은 반대로 대사성 알칼리증을 일으킵니다. 위액에는 염산(HCl)이 다량 포함되어 있는데, 구토나 비위관 흡인으로 위산이 소실되면 체내에서 H⁺이 빠져나가고 혈중 HCO₃⁻가 상대적으로 증가하여 알칼리증이 발생합니다. 보기 3번의 과호흡은 호흡성 알칼리증의 원인입니다. 호흡수가 증가하면 이산화탄소(CO₂)가 과도하게 배출되어 혈중 CO₂ 분압이 낮아지고, 이에 따라 탄산(H₂CO₃) 농도가 감소하면서 pH가 상승합니다. 보기 5번의 제산제 장기 복용은 흡수성 제산제(예: 탄산수소나트륨)의 경우 과도한 염기 부하로 대사성 알칼리증을 유발할 수 있습니다. 따라서 대사성 산증의 원인으로 옳은 것은 심한 설사와 당뇨병케톤산증을 묶은 4번입니다.