WHO 3단계 진통제 사다리의 핵심 원리
암성 통증 조절의 기본 틀은 세계보건기구(WHO)가 제시한
3단계 진통제 사다리(analgesic ladder)입니다. 통증 강도에 따라 약물을 단계적으로 올리는 방식인데, 핵심은 “강도에 맞는 약물을
규칙적으로(around the clock) 투여한다”는 점입니다. 필요할 때만 투여하는 PRN 방식은 통증이 이미 발생한 뒤에 약물이 들어가므로 혈중 농도가 들쭉날쭉해져 조절이 어렵습니다. 규칙 투여는 일정한 혈중 농도를 유지해 통증이 시작되기 전에 차단하는 예방적 접근입니다
[1][2].
각 보기가 틀린 이유
1번은 통증이 심할 때만 투여하므로 규칙 투여 원칙에 어긋납니다. 2번은 경구 투여가 가능하면 주사제보다 경구제를 우선한다는 원칙과 배치됩니다. 경구제는 침습적이지 않고 자가 투여가 가능하며 비용과 감염 위험이 낮습니다. 3번은 통증 강도 평가 없이 처음부터 최강 마약성 진통제를 쓰는 것으로, 경미한 통증에 불필요한 부작용과 내성 위험을 초래합니다. 5번은 돌발 통증(breakthrough pain)이 발생하면
구제 용량(rescue dose)을 추가로 투여해야 하므로 틀립니다
[2][3].
2단계 약물에 대한 최근 재평가
전통적인 사다리에서 2단계는 코데인(codeine), 트라마돌(tramadol) 같은 약한 아편유사제(weak opioid)를 사용하도록 되어 있습니다. 그러나 최근 근거는 이 약물들이 이득은 제한적이고 부작용은 더 많을 수 있어, 중등도 통증에서 처음부터 강한 아편유사제(strong opioid)를 저용량으로 시작하는 것이 나을 수 있다고 제안합니다
[1]. 이는 사다리의 2단계를 생략하거나 재구성해야 한다는 논의로 이어지고 있습니다. 다만 이는 “통증 강도와 무관하게 처음부터 최강 약물”을 쓰라는 뜻이 아니라, 중등도 이상 통증에서 약한 아편유사제 단계의 유용성을 재고하자는 의미입니다
[1][2].
임상 적용 포인트
환자의 통증 강도를
숫자 평가 척도(NRS)나
시각 아날로그 척도(VAS)로 평가한 뒤, 경도(1~3점)는 비마약성 진통제, 중등도(4~6점)는 약한 아편유사제 또는 저용량 강한 아편유사제, 중증(7~10점)은 강한 아편유사제를 선택합니다. 투여는 규칙적으로 하되, 돌발 통증이 나타나면 1일 총용량의
10~20%에 해당하는 속효성 제제를 구제 용량으로 추가합니다
[2][3]. 암 치료 후 생존자가 늘면서 치료 관련 통증(treatment-related pain)이 난치성 통증 클리닉 의뢰의 상당 부분을 차지하므로, 통증의 병인을 종양 관련인지 치료 관련인지 구분해 다학제적으로 접근하는 것도 중요합니다
[4].
참고 문헌 (논문 출처)
- [1]
Cancer pain - all change please?일반논문Yri OE, J A Laird B. (2025) · DOI: 10.1016/j.clinme.2025.100341
- [2]
French National Guidelines for the Appropriate Use of Opioids: Analgesia, Opioid Use Disorder, and Overdose Prevention-Part 1: Methodology and Pain Management.가이드라인Bertin C, Dupouy J, Authier N, Michenot N, Verdier S, Chappuy M, Trouvin AP. (2026) · DOI: 10.1007/s40122-026-00853-8
- [3]
Optimizing Opioid Use in Pain Management: A Comprehensive Review of Clinical Benefits, Risks, and Dependence.일반논문Cordero-Pérez FJ, Pérez-Baena MJ, Pina-Ruviralta N, Fernández-Testa A, Holgado-Madruga M. (2026) · DOI: 10.3390/healthcare14040457
- [4]
Treatment-related pain in refractory cancer pain: prevalence, mechanisms, and clinical implications in a tertiary referral cohort.일반논문Agur R, Cohen B, Sabbah M, Brill S, Staierman M, Goldsmith D, Khashan M, Hochberg U. (2026) · DOI: 10.1007/s00520-026-10886-6