하지 궤양 환자를 사정한 결과 발가락 끝 부위에 경계가 뚜렷한 궤양이 있고 주변 피부는 창백하며 털이 없고 발등 맥박이 약하다. 다리를 올리면 통증이 심해진다. 이 궤양에 대한 설명으로 옳은 것은?

발가락이나 발 끝처럼 말단에 경계가 뚜렷한 궤양이 생기고 창백하고 털이 없으며 맥박이 약하고 다리를 올리면 통증이 심해지는 양상은 동맥 순환 부전에 의한 궤양의 특징이다. 이 경우 강한 압박은 이미 부족한 동맥 혈류를 더 줄일 수 있어 신중히 판단해야 하며, 다리를 심장보다 낮게 두면 통증이 완화된다. 반대로 정맥성 궤양은 발목 안쪽에 생기고 삼출물이 많으며 주변에 색소침착과 부종이 있고 다리를 올리면 편해지므로 압박요법과 거상이 치료의 중심이다. 두 유형의 관리 원칙이 정반대이므로 감별이 중요하다.

하지 궤양은 크게 동맥성 궤양과 정맥성 궤양으로 나뉘며, 원인 혈관에 따라 사정 소견과 중재가 정반대로 달라집니다. 제시된 사례에서 발가락 끝 부위의 경계가 뚜렷한 궤양, 주변 피부의 창백함과 털 소실, 발등 맥박 약화, 다리를 올릴 때 심해지는 통증은 모두 동맥 혈류 부족을 가리키는 전형적인 소견입니다. 동맥성 궤양은 동맥 협착이나 폐색으로 인해 말초 조직에 산소와 영양 공급이 줄어들면서 발생하므로, 다리를 올리면 중력에 의한 혈류 보충마저 감소하여 통증이 악화됩니다. 반대로 다리를 아래로 내리면 중력의 도움으로 혈류가 증가해 통증이 다소 완화되는 양상을 보입니다.

동맥성 궤양과 정맥성 궤양의 감별

정맥성 궤양은 만성 정맥 부전(chronic venous insufficiency)으로 인해 정맥압이 상승하고 혈액이 하지에 정체되면서 발생합니다. 주로 발목 안쪽(내측 복사뼈 주변)에 생기고, 삼출물이 많으며, 주변 피부에 색소침착(hemosiderin deposition)과 부종이 동반되는 것이 특징입니다. 통증은 다리를 올리면 정맥 환류가 개선되어 완화되는 경향이 있습니다. 반면 동맥성 궤양은 발가락 끝, 발의 외측, 경골 앞쪽 등 압력이나 마찰을 받는 부위에 경계가 뚜렷하게 나타나고, 궤양 바닥은 건조하며, 주변 피부는 창백하고 위축되어 털이 빠지는 소견을 보입니다. 발등 맥박이나 뒤정강 맥박 같은 말초 맥박이 약해지거나 촉지되지 않는 것도 중요한 단서입니다.

압박요법 적용의 원칙

정맥성 궤양에서 압박요법(compression therapy)은 정맥 환류를 돕고 부종을 줄여 궤양 치유를 촉진하는 가장 핵심적인 중재입니다. 근거 자료 ^[2]에서도 정맥성 하지 궤양에서 압박이 가장 중요한 치료 수단임을 명시하고 있습니다. 그러나 동맥성 궤양 환자에게 압박요법을 적용하면 이미 부족한 동맥 혈류를 더욱 차단하여 조직 허혈과 괴사를 악화시킬 수 있습니다. 따라서 동맥성 궤양이 의심되거나 혼합성 궤양(mixed arterial and venous leg ulcer, MAVLU)에서 동맥 부전이 우세한 경우에는 압박요법을 신중히 적용하거나 금기로 간주합니다. 근거 자료 ^[1]에서도 혼합성 궤양의 평가와 관리가 까다롭다고 언급하고 있는데, 이는 동맥 부전과 정맥 부전이 함께 있을 때 압박요법의 위험을 반드시 고려해야 하기 때문입니다.

보기별 판단

보기 1은 정맥성 궤양으로 단정했으나 사례의 소견은 동맥성 궤양에 부합하므로 옳지 않습니다. 보기 2는 다리를 심장보다 높게 올리면 통증이 완화된다고 했으나, 동맥성 궤양에서는 오히려 통증이 심해지므로 틀렸습니다. 보기 3은 발목 안쪽과 삼출물 증가를 언급했는데 이는 정맥성 궤양의 특징입니다. 보기 5의 색소침착과 부종 역시 정맥성 궤양에서 두드러지는 소견입니다. 따라서 동맥성 궤양으로 판단하고 압박요법을 신중히 적용해야 한다는 보기 4가 옳습니다.

임상 적용 포인트

동맥성 궤양이 의심되면 발목-상완 지수(ankle-brachial index, ABI) 측정을 통해 동맥 부전의 정도를 객관적으로 평가해야 합니다. ABI가 0.8 미만이면 동맥성 궤양의 가능성이 높고, 0.5 미만이면 중증 허혈을 시사하므로 혈관외과적 평가가 필요합니다. 압박요법을 적용하기 전에는 반드시 동맥 혈류 상태를 확인하는 것이 원칙이며, 동맥 부전이 동반된 경우에는 저강도 압박도 신중하게 결정해야 합니다. 근거 자료 ^[4]에서 피부 대체제 적용 시 세균 부하가 치유 결과에 영향을 미친다고 보고한 점은, 동맥성 궤양이든 정맥성 궤양이든 국소 상처 감염 관리가 치유 촉진에 중요함을 보여줍니다.