화상으로 응급실에 온 환자의 자료가 다음과 같다. 손상 직후 저혈량이 발생하는 기전은?

화상 직후에는 염증매개물질이 대량으로 나와 모세혈관 투과성이 급격히 커지고 단백질이 풍부한 혈장이 간질로 빠져나가 부종이 생기면서 혈관 안이 비어 저혈량쇼크가 온다. 눈에 보이는 출혈 없이도 순환혈량이 급감하는 것이 화상 쇼크의 특징이며 이 이동은 대개 24~48시간 지속된다. 그래서 화상 면적과 체중을 기준으로 수액량을 계산해 첫 8시간에 절반을 주고, 소변량을 시간당 0.5 mL/kg 이상으로 유지되는지 보며 조절한다.

화상 직후 발생하는 저혈량의 핵심은 모세혈관 누출 증후군(capillary leak syndrome, CLS)으로 설명됩니다. 화상은 단순히 피부가 타는 국소 손상이 아니라, 손상 부위에서 대량의 염증 매개물질이 분비되어 전신 염증 반응(systemic inflammation)을 일으키는 상태입니다. 이 염증 반응이 혈관 내피세포 사이의 결합을 느슨하게 만들면, 평소에는 혈관 안에 머물러 있어야 할 혈장 성분이 모세혈관 벽을 통과해 간질 조직으로 빠져나갑니다^[1].

이 과정에서 혈관 내부의 용적은 급격히 줄어들고, 빠져나간 혈장이 간질에 고이면서 화상 부위와 그 주변에 부종이 형성됩니다. 혈관 내 용적 감소는 곧 혈관 내 저혈량(intravascular hypovolemia)으로 이어지고, 조직으로의 관류가 떨어지는 화상 쇼크(burn shock)가 발생합니다^[2]. 화상 초기에는 체외로 출혈이 보이지 않더라도 혈장이 체내 제3공간으로 이동해 버리므로, 겉으로 보이는 혈액 손실과 관계없이 저혈량이 빠르게 진행될 수 있습니다. 따라서 화상 직후의 저혈량은 출혈 자체보다는 혈관 투과성 증가에 따른 혈장의 간질 이동이 일차적인 기전입니다.

보기 2는 혈장 교질삼투압이 높아져 수분이 혈관으로 이동했다고 했지만, 화상 초기에는 오히려 알부민을 포함한 혈장 단백질이 간질로 빠져나가 혈관 내 교질삼투압이 떨어지므로 저혈량을 악화시킵니다. 보기 3의 출혈은 화상 환자에서 동반될 수는 있으나, 문제에서 제시한 ‘손상 직후 저혈량’의 주된 기전으로 보기는 어렵습니다. 보기 4의 신장 나트륨·수분 재흡수 증가는 저혈량에 대한 보상 반응으로 나타날 수 있지만, 저혈량을 일으키는 원인은 아닙니다. 보기 5의 심근 손상은 전기 화상 등 특수한 상황에서 고려할 수 있으나 일반적인 화상 초기 저혈량의 일차 기전은 아닙니다.

화상 환자의 초기 수액 소생술이 중요한 이유도 여기에 있습니다. 혈관 밖으로 빠져나가는 혈장을 보충해 주지 않으면 관류 저하가 장기 손상으로 이어질 수 있기 때문입니다. 다만 과도한 수액 주입은 간질 부종을 악화시키고 폐부종이나 복부구획증후군 같은 합병증을 유발할 수 있어, 소변량이나 혈압, 젖산(lactate) 같은 지표를 보면서 적절한 용적 상태를 유지하는 것이 핵심입니다^[2][3]. 화상 초기의 저혈량을 단순 탈수나 출혈로 오인하지 않고, 혈관 투과성 증가로 인한 혈장의 제3공간 이동이라는 병태생리를 이해해 두면 수액 관리의 근거가 명확해집니다.