복막투석을 받는 환자가 바빠서 하루 교환 횟수를 임의로 줄였다. 이때 생길 수 있는 문제는?

복막투석은 정해진 횟수와 시간으로 교환해야 하루에 필요한 노폐물과 수분 제거량이 채워지므로 횟수를 줄이면 요소와 칼륨이 쌓이고 체액이 축적되어 부종, 호흡곤란, 고혈압이 나타난다. 그래서 생활 일정에 맞춰 교환할 수 있도록 상담하고 자동복막투석 같은 대안을 함께 검토한다. 교환 횟수를 줄인다고 복막염 위험이 사라지지 않고, 칼륨은 오히려 오르며, 복막투석에서는 알부민이 함께 소실되므로 영양상태는 별도로 관리해야 한다.

복막투석의 원리는 복강 안에 투석액을 넣어 두면, 복막을 사이에 두고 혈액 속 노폐물과 수분이 투석액 쪽으로 이동하는 확산과 삼투 현상을 이용하는 것입니다. 투석액에는 포도당 같은 삼투압 물질이 들어 있어 체내 과잉 수분을 끌어내는 한외여과를 일으키고, 동시에 요소나 크레아티닌 같은 요독 물질이 농도 차에 의해 투석액으로 빠져나옵니다. 이 과정은 한 번의 교환으로 끝나는 것이 아니라 하루에 여러 번 반복해야 축적된 노폐물과 수분을 충분히 제거할 수 있습니다.

환자가 바빠서 하루 교환 횟수를 임의로 줄이면 투석액이 복강에 머무는 총시간과 교환 횟수가 감소하므로, 노폐물 제거량과 수분 제거량이 함께 줄어듭니다. 복막투석의 효과는 투석액이 유발하는 용질 및 수분 이동에 의존하는데, 이 이동량은 투석액의 농도와 머무는 시간, 교환 횟수에 비례합니다 ^[1]. 교환 횟수를 줄이면 요소, 크레아티닌, 칼륨 같은 요독 물질이 체내에 남고 수분도 충분히 빠지지 않아 체액과다(volume overload)가 발생할 수 있습니다. 체액과다는 복막투석 환자에서 사망 위험과 잔여 신기능 저하, 심혈관 합병증을 높이는 주요 비감염성 위험인자로 알려져 있습니다 ^[3]. 따라서 투석량이 부족해지면 요독 증상과 체액과다가 나타나는 것은 복막투석의 용량-반응 관계에서 직접 설명되는 결과입니다.

보기 1과 2는 복막이 쉬면 오히려 좋아진다는 논리인데, 이는 투석의 목적을 혼동한 것입니다. 복막에 가해지는 포도당 노출 부담을 줄이는 것은 장기적으로 복막 보호에 도움이 될 수 있지만, 이는 의료진이 환자의 잔여 신기능과 복막 투과성을 평가해 투석 처방을 조정할 때 고려하는 전략입니다 ^[1]. 환자가 임의로 횟수를 줄이면 복막 보호 효과보다 투석 부족으로 인한 요독과 체액과다의 위험이 훨씬 크게 나타납니다. 복막투석의 적절성은 제거량과 체액 상태, 영양, 삶의 질을 종합해 판단하는데, 임의로 교환을 줄이면 이 균형이 깨집니다.

보기 4는 노폐물이 과도하게 제거된다고 했지만, 교환 횟수를 줄인 상황은 제거가 감소하는 상황이므로 방향이 반대입니다. 혈중 칼륨 저하는 투석량이 과도하거나 영양 섭취가 부족할 때 나타날 수 있으나, 이 문제에서는 투석량이 줄었으므로 오히려 고칼륨혈증 쪽으로 기울 가능성이 있습니다. 보기 5는 단백질 소실이 줄어 영양상태가 좋아진다고 했지만, 복막투석에서 단백질 소실은 투석액 배액 시 함께 빠져나가는 양이며, 투석을 줄인다고 영양상태가 좋아지지 않습니다. 오히려 요독 물질 축적과 체액과다로 식욕 저하와 전신 염증이 생기면 영양상태가 나빠질 수 있고, 저알부민혈증과 영양불량은 복막투석 환자의 예후를 악화시키는 비감염성 위험인자입니다 ^[3].

복막투석 환자가 투석 처방을 임의로 변경하면 투석액의 포도당 농도나 교환 횟수, 머무는 시간이 달라져 혈액량 변화와 전해질 균형에 영향을 주고, 이는 신경내분비계의 항상성 조절 반응에도 부담을 줍니다 ^[2]. 실습에서 복막투석 환자의 체중, 부종, 혈압, 배액량 기록을 확인할 때 교환 횟수나 투석액 농도가 처방과 다른지도 함께 살펴야 하는 이유입니다.